“中年”這個(gè)詞忽然在最近流行起來，描述中國醫(yī)改當(dāng)下的狀態(tài)竟再合適不過。

　　人到中年，上有老下有小中間有妻妾，養(yǎng)房養(yǎng)車，身背KPI，肩負(fù)中國夢。

　　用“中年”形容中國醫(yī)改，并非暗喻其危機(jī)。恰恰相反，這個(gè)詞描述了中國醫(yī)改其實(shí)取得了階段性的成果。借國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌的話說，中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度立柱架梁的任務(wù)基本完成。

　　但人到中年，已經(jīng)過了知識(shí)閱歷能力增長最快的年紀(jì)，也終于在摸爬滾打白手起家之后小有成績，成了全家人的依靠，卻終于沒有了退路，未來的每一步甚至不容有失。

　　醫(yī)改到中年，如何走下去。

　　1.那年醫(yī)改也是小鮮肉

　　2009年，中國醫(yī)改啟動(dòng)。用現(xiàn)在的眼光審視當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，幾乎可以說那就是個(gè)半成品，稚嫩得很。

　　于是，醫(yī)改在當(dāng)年捧紅了一個(gè)說法：看病難看病貴。

　　在那樣的背景下，中國醫(yī)改的基本任務(wù)被當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部長陳竺描述成“四梁八柱”。也就是說，這個(gè)體系在進(jìn)一步完善之前，首先需要搭建一個(gè)框架。

　　在隨后的八年里，中國醫(yī)改的推進(jìn)速度令人咋舌。在柳葉刀雜志的報(bào)告中，中國成為全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步最快的5個(gè)國家之一。

　　2011年，僅推進(jìn)兩年后，國家基本藥物制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋；

　　2013年，基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋；2016年，大病醫(yī)保全覆蓋寫入政府工作報(bào)告；

　　2015年，民營醫(yī)院達(dá)到14518個(gè)，歷史性超越公立醫(yī)院數(shù)量；

　　2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面推開；2017年，公立醫(yī)院改革全面推開；

　　2017年9月30日前，所有公立醫(yī)院取消藥品加成；

　　2017年10月底前，所有公立三級(jí)醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體；

　　2017年，個(gè)人衛(wèi)生支出20年來最低，家庭醫(yī)生簽約4.3億，分級(jí)診療體系初步建立；

　　2017年，兩票制啟動(dòng)；2018年，兩票制全面推行。

　　在中國醫(yī)改啟動(dòng)八年之后，“全覆蓋”成為改革的新常態(tài)，并享受著來自世界的贊譽(yù)。

　　就好像一個(gè)中年男人經(jīng)常聽到妻賢子孝、事業(yè)有成、人生贏家的夸贊，卻從未向人講述過深夜回家的路上，獨(dú)自坐在駕駛室里抽過多少支煙。

　　2.醫(yī)改中年：短缺

　　人到中年，養(yǎng)一家老小，缺錢；去云游四方，缺時(shí)間；想創(chuàng)業(yè)改變世界，缺勇氣、缺資源。在一個(gè)看似擁有一切的年紀(jì)，“短缺”卻成了最大的問題。

　　當(dāng)贊譽(yù)從世界涌來時(shí)，中國醫(yī)改恰恰開始真正面對(duì)全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的最大難題：短缺。具體而言，就是缺人和缺錢。

　　缺人，當(dāng)然是指缺醫(yī)生，尤其是缺優(yōu)秀的醫(yī)生。

　　全科醫(yī)生短缺、兒科醫(yī)生短缺、婦產(chǎn)科醫(yī)生短缺、病理科醫(yī)生短缺、精神科醫(yī)生短缺、康復(fù)科醫(yī)生短缺、急診科醫(yī)生短缺、麻醉科醫(yī)生短缺、護(hù)士短缺……總而言之一句話，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺。

　　分級(jí)診療壓縮大醫(yī)院的門診，讓病人到基層去就診。但問題是，我們從前就有基層醫(yī)療服務(wù)體系，患者不去是有原因的。換過一個(gè)角度來想，如果基層的醫(yī)療技術(shù)能力沒有實(shí)質(zhì)性的提高，患者真的來了，他們敢接嗎？

　　可是，培養(yǎng)一名醫(yī)生，從學(xué)習(xí)、實(shí)踐到成熟，少說也要十二三年，而且成本非常高。就算我們?nèi)σ愿叭ヅ囵B(yǎng)醫(yī)生，培養(yǎng)的速度能趕得上需求增長的速度嗎？

　　缺錢恐怕讓人難以理解，因?yàn)獒t(yī)療產(chǎn)業(yè)中經(jīng)常聽到的一句話就是“不差錢”，而且動(dòng)不動(dòng)就討論免費(fèi)看病的話題。但那顯然是天方夜譚。

　　尤其是，近期的基因療法、免疫療法相繼進(jìn)入市場，更加凸顯了錢對(duì)于生命的重要性。

　　比如諾華的CAR-T抗癌藥，定價(jià)47.5萬美元，Spark公司治療天生性黑蒙癥的基因藥物L(fēng)uxturna更是定價(jià)100萬美元。

　　當(dāng)我們沒有手段的時(shí)候，放棄是種無奈的選擇；可是科技明明已經(jīng)制造出了治病的方法，卻要因?yàn)闆]錢而放棄嗎？而現(xiàn)實(shí)就是，很多放棄就是因?yàn)殄X。

　　有人梳理過英國的NICE（全名為英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所，TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence）在2011-2016年的五年時(shí)間里，至少拒絕過14種抗癌藥。原因？貴唄。

　　這是在治療疑難重癥上的缺錢，那么在預(yù)防保健上呢？大量預(yù)防保健，包括康復(fù)的項(xiàng)目無法得到醫(yī)保報(bào)銷，還不是因?yàn)獒t(yī)保目前無力覆蓋么。

　　也許隨著未來支付方式的改革，醫(yī)保能夠在過度醫(yī)療上發(fā)揮有效作用。但大量新療法的出現(xiàn)將有可能挑戰(zhàn)醫(yī)保支付的倫理底線：不用，不能救命；用，不能救更多人的命。

　　這些問題看起來都必須解決，但看起來真是不好解決。尤其是，曾經(jīng)在醫(yī)改中所向披靡的“全覆蓋”看起來也已力不從心了。