29歲女性，因"反復(fù)發(fā)作肢體麻木無力伴言語不利2個月余"入院。患者首次發(fā)病時妊娠38周，發(fā)病后19天行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)出一健康男嬰。此后癥狀日益加重?；颊吣赣H有可疑偏頭痛病史?；颊叩难逋桶腚装彼崦黠@高于正常?；颊呔烤够加泻畏N疾病，確診該進(jìn)行何種檢查？

　　臨床資料

　　【基本資料】患者女性，29歲，主因"反復(fù)發(fā)作肢體麻木無力伴言語不利2個月余"于2008年1月11日收入院。

　　【病史】入院前2個月，患者打電話時無明顯誘因出現(xiàn)視物遙遠(yuǎn)感，隨后出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力，尚能站立，步態(tài)不穩(wěn)，同時伴有左側(cè)面部、口周及舌部麻木，言語不流利，癥狀持續(xù)10分鐘后自行緩解。頭顱MRI示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變，診斷短暫性腦缺血發(fā)作可能性大。1個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體及面部、舌部麻木，右側(cè)肢體無力，伴有找詞困難和用錯詞，癥狀持續(xù)約10分鐘后緩解，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，多單側(cè)發(fā)病，左右側(cè)均可受累，勞累可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)?；颊呤状伟l(fā)病時妊娠38周，發(fā)病后19天行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)出一健康男嬰。

　　【家族史】患者母親有可疑偏頭痛病史，36歲首發(fā)腦血管病，40余歲死于腦梗死，外祖母及舅舅有腦血管病病史。

　　入院查體：BP120／90mmHg，除四肢腱反射（＋＋＋），雙側(cè)Rossolimo征（＋）外，無明顯陽性體征。雙側(cè)頸動脈、鎖骨下動脈未聞及雜音。MMSE＝30分。實驗室檢查：常規(guī)檢查和免疫各項檢查提示基本正常。HCY23﹒2μmol／L（3～12μmol／L）。腦脊液：壓力215mmH2O，常規(guī)及生化大致正常，細(xì)菌學(xué)（－）?？笻u、Yo、Ri抗體（－），MBP（－），GM1抗體（－）。血小板聚集率81.9%（22.5%～46.5%）。

　　影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2007‐11‐16）：腦白質(zhì)脫髓鞘改變。MRI（2008年1月16日）：雙側(cè)額葉、放射冠區(qū)及半卵圓中心可見多發(fā)點片狀長T1WI、長T2WI信號，T2WI＼FLAIR多呈高信號；兩側(cè)側(cè)腦室前后角周圍腦白質(zhì)內(nèi)可見斑片狀異常信號，T1WI上為稍低信號，T2WI上為高信號，邊緣模糊，無占位效應(yīng)?？紤]：腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)灶性異常信號，考慮良性病變（圖3.12‐2）。

　　圖3﹒12‐2頭顱MRI

　　皮膚活檢：光鏡下可見皮下微小動脈的平滑肌細(xì)胞明顯萎縮，可以看到成串排列的致密顆粒出現(xiàn)在平滑肌細(xì)胞膜附近。電鏡下：在一個微小動脈的數(shù)個平滑肌細(xì)胞表面出現(xiàn)大量的顆粒樣嗜鋨物質(zhì)（thegranularosmophilicmaterial，GOM），壓迫細(xì)胞膜出現(xiàn)局部凹陷，部分沉積物呈現(xiàn)彗星樣結(jié)構(gòu)。類似的結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)在毛細(xì)血管的周細(xì)胞。符合CADASIL的典型病理改變（圖3.12‐3）。

　　治療與轉(zhuǎn)歸：入院后予維生素B族營養(yǎng)神經(jīng)、葉酸降同型半胱氨酸，甘油果糖降顱內(nèi)壓治療，患者自動出院，出院后癥狀仍有反復(fù)發(fā)作。

　　討論

　　CADASIL是一種顯性遺傳非動脈硬化性、非淀粉樣變的全身性動脈病，國外報道其臨床表現(xiàn)主要為中年起病，反復(fù)發(fā)作的缺血性腦卒中，逐漸進(jìn)展的癡呆和假性延髓性麻痹，部分患者可伴有癲癇、情感障礙，20%～40%的患者有偏頭痛發(fā)作史［1］。本例患者有明確的家族史，無高血壓、糖尿病、脂代謝異常等常見腦血管病危險因素，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，與典型的CA

　　圖3﹒12‐3皮膚標(biāo)本電鏡檢查

　　在一個微小動脈的數(shù)個平滑肌細(xì)胞表面出現(xiàn)大量的顆粒樣嗜鋨物質(zhì)（thegranularosmophilicmaterial，GOM），壓迫細(xì)胞膜出現(xiàn)局部凹陷，部分沉積物呈現(xiàn)彗星樣結(jié)構(gòu)

　　DASIL臨床表現(xiàn)吻合，但患者29歲發(fā)病，相對較早，發(fā)病時處于妊娠晚期，入院后查血小板聚集率較高，是否有妊娠期高凝狀態(tài)參與了發(fā)病尚不能肯定，國外有文獻(xiàn)報道，在妊娠期的CADASIL患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的幾率明顯高于普通妊娠婦女［2］；患者病前無明確的偏頭痛病史，綜合國內(nèi)多家報道的病例均無偏頭痛病史，部分亞洲國家也注意到了這一現(xiàn)象［3，4］，因此有國內(nèi)學(xué)者提出，亞洲國家的CADASIL的臨床特點可能和歐美國家有所不同，因此不宜過分強調(diào)偏頭痛在本病診斷中的地位。同時，本例患者血清同型半胱氨酸明顯高于正常，這也與國內(nèi)國外的許多報道相符，但目前高同型半胱氨酸血癥和Notch3基因突變之間的關(guān)系尚不明確［5］。

　　CADASIL的影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱MRI檢查對本病的診斷有特殊的意義，主要出現(xiàn)兩種改變：即皮質(zhì)下和中央灰質(zhì)的多發(fā)腔隙性梗死和腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)長T2信號，病變不累及弓狀纖維。早期可呈散在斑片狀、大小不一，以后逐漸融合成大片狀，左右半球大多對稱，可一側(cè)較重。其中對稱出現(xiàn)在外囊和顳葉前區(qū)白質(zhì)的長T2信號病灶被認(rèn)為是此病的MRI特點［6］，可作為此病診斷的一個重要的指標(biāo)，但多在疾病相對晚期出現(xiàn)。本例患者的頭顱MRI雖具備CADASIL的影像學(xué)表現(xiàn)，但無特征性的顳葉和外囊受累，可能與病程或者檢查時間有關(guān)。

　　病理特征：CADASIL實際上是一個系統(tǒng)性小血管病，外周活檢特別是皮膚活檢和腓神經(jīng)活檢結(jié)果對CADASIL的診斷較有價值，主要病理表現(xiàn)為內(nèi)膜下纖維增生和透明樣變性，超微結(jié)構(gòu)顯示中層明顯增厚，有膠原碎片沉積，平滑肌細(xì)胞萎縮，細(xì)胞膜外GOM沉積［7］。電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)血管平滑肌細(xì)胞萎縮變性以及在其表面出現(xiàn)GOM，小動脈和毛細(xì)血管壁出現(xiàn)Notch3蛋白沉積。GOM的陽性發(fā)現(xiàn)是診斷本病最直接的證據(jù)。本例患者的皮膚活檢符合CADASIL的典型病理改變，可以確診為CADASIL。

　　本病與其他腦血管病等有相似的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上的白質(zhì)腦病和病理上的白質(zhì)疏松也不是本病絕對特異的改變。當(dāng)臨床中遇到缺乏腦血管病發(fā)病的危險因素、發(fā)病年齡較早、且反復(fù)發(fā)病的缺血性腦血管病患者，應(yīng)注意追問其家族史。妊娠可能會對本病的發(fā)生有一定的影響，皮膚或腓腸神經(jīng)活檢與基因檢查對本病有確診意義。