9月7-9日，中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議暨第七屆海峽兩岸兒童青少年精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議于浙江省杭州國際博覽中心召開。

　　9月8日下午的專題會中，北京大學(xué)第六醫(yī)院司天梅教授發(fā)表了題為《認(rèn)知功能作為功能的「系統(tǒng)重要性」指標(biāo)》的演講，對認(rèn)知癥狀在抑郁癥患者中的表現(xiàn)及特點(diǎn)，以及認(rèn)知癥狀對抑郁癥患者功能結(jié)局的影響進(jìn)行了探討。以下為內(nèi)容實(shí)錄（圖表整理自CSP2017司天梅教授講座）：

　　抑郁癥認(rèn)知癥狀的特點(diǎn)

　　眾所周知，抑郁癥包含情感、認(rèn)知、軀體等多維度癥狀：

　　情感癥狀：情緒低落，焦慮，易激惹，愉悅感降低，自殺觀念，無望感，負(fù)疚感等。

　　認(rèn)知癥狀：注意和專注度、短期&長期記憶、決策、計(jì)劃&組織、精神敏銳度、思維速度、判斷的受損。

　　軀體癥狀：疲乏，食欲/體重改變，失眠/嗜睡，性功能損害，頭痛，胃腸道不適，疼痛，精神運(yùn)動遲滯/激越。

　　相比于情緒癥狀及軀體癥狀，抑郁癥患者有一類主訴常常被忽視，如注意力或記憶力受損、思考變慢、猶豫不決、工作及學(xué)習(xí)效率下降等，這些均屬于認(rèn)知癥狀的范疇。事實(shí)上，ICD-10及DSM-5均將認(rèn)知癥狀視為抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀條目，如ICD-10的描述：「集中注意和注意的能力降低」；DSM-5的描述：「思考或集中注意的能力降低，或無決斷力，幾乎每天如此（可為主觀描述或由他人觀察到）?！?/p>

　　認(rèn)知癥狀之所以常常被忽視，一方面是因?yàn)槠溆绊懛秶^廣，缺乏一定的特異性；另一方面，臨床中尚缺乏針對抑郁癥認(rèn)知癥狀的評估工具，令人感覺此類癥狀「看不見摸不著」。然而，實(shí)際情況并非如此。

　　認(rèn)知本身是從心理學(xué)角度開發(fā)的術(shù)語，包括很多范疇及維度。例如，有人將抑郁癥的認(rèn)知癥狀分為「冷認(rèn)知」及「熱認(rèn)知」，其中針對冷認(rèn)知的描述如下：

　　受抑郁癥影響的認(rèn)知維度主要包括以下五個(gè)方面：

　　注意

　　注意是一種聚焦于特定刺激的能力，是認(rèn)知的基礎(chǔ)。注意主要包括以下幾種形式：

　　1.持續(xù)性注意：長時(shí)間保持注意狀態(tài)的能力。例如，外科醫(yī)師在完成常規(guī)手術(shù)時(shí)，需要長時(shí)間維持注意。

　　2.分解性注意：同時(shí)對多項(xiàng)任務(wù)進(jìn)行反應(yīng)的能力。例如，外科醫(yī)師在完成難度較小的手術(shù)時(shí)，可以同時(shí)對其他任務(wù)進(jìn)行反應(yīng)。

　　3.選擇性注意：著重關(guān)注或集中于某一種刺激，而同時(shí)抑制感知競爭性刺激的能力。例如，外科醫(yī)師在完成高難度手術(shù)時(shí)，不僅需要將注意力聚焦于手術(shù)本身，還需要抑制外界其他的刺激。

　　情景記憶

　　情景記憶屬于長期記憶系統(tǒng)的組成部分。它指個(gè)體經(jīng)歷的情景和事件，具有時(shí)間和背景環(huán)境的特異性。例如A和B兩人見面，A不僅記得之前曾經(jīng)見過B（「熟悉性」的記憶），還記得之前在哪里見過，以及見面時(shí)的具體場景等（情景記憶）。

　　情景記憶是一個(gè)相對復(fù)雜的進(jìn)程，其調(diào)控涉及扣帶回等多個(gè)腦區(qū)。包括抑郁癥在內(nèi)的精神障礙患者可能出現(xiàn)情景記憶功能的減退，進(jìn)而出現(xiàn)「張冠李戴」的現(xiàn)象。

　　工作記憶

　　工作記憶是一個(gè)為思考（理解、學(xué)習(xí)和推理等）提供支持的、容量有限的暫時(shí)的信息儲存系統(tǒng)，同時(shí)可對信息進(jìn)行加工和操作。被認(rèn)為屬于「執(zhí)行功能」的一個(gè)重要組分，類似于「計(jì)算機(jī)的內(nèi)存」。

　　例如醫(yī)生看病，既要聽病人的主訴，腦海里還要出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，還要根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提問，以澄清癥狀，還要記錄病歷及思考治療方案……這一復(fù)雜過程即體現(xiàn)了工作記憶的能力。

　　執(zhí)行功能

　　執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的全過程，包括：

　　認(rèn)知靈活性：工作記憶、注意轉(zhuǎn)換、自我監(jiān)控和概念轉(zhuǎn)換；

　　目標(biāo)設(shè)置：啟動、計(jì)劃、問題解決和策略性行為有效啟動并完成有目的的活動的能力，包括計(jì)劃、啟動、順序確定、運(yùn)行、反饋、決策。

　　「冷執(zhí)行功能」更偏向于「純粹」的認(rèn)知，與大腦背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DL-PFC）相聯(lián)系，主要涉及一些抽象的、去情景化的問題。日常生活中的各種活動，如打牌，均可體現(xiàn)執(zhí)行功能。

　　精神運(yùn)動速度

　　即大腦控制身體執(zhí)行軀體任務(wù)的速度，類似于「計(jì)算機(jī)的運(yùn)行速度」。例如開車看見紅燈時(shí)踩剎車，在很多抑郁癥患者中，這個(gè)過程的速度會減慢。

　　受抑郁癥影響的認(rèn)知維度及患者的表現(xiàn)/主訴如下表：

　　抑郁癥患者的認(rèn)知癥狀具有高發(fā)性、廣泛性、持續(xù)性及進(jìn)展性四大特點(diǎn)，對患者的生活質(zhì)量及功能水平造成了嚴(yán)重的影響。

　　認(rèn)知癥狀的危害

　　認(rèn)知癥狀在抑郁發(fā)作期和緩解期都很常見。一項(xiàng)研究顯示，抑郁癥發(fā)作期內(nèi)，患者報(bào)告存在認(rèn)知癥狀的時(shí)間比例達(dá)94%，而在緩解期內(nèi)，這一數(shù)字仍達(dá)到44%。其他研究也顯示，緩解期抑郁癥患者在執(zhí)行功能、記憶及注意等維度均存在持續(xù)損害，而反復(fù)抑郁發(fā)作可導(dǎo)致認(rèn)知加工速度持續(xù)減慢。

　　抑郁癥患者的認(rèn)知功能還與其職業(yè)功能、社會功能及日常活動功能表現(xiàn)顯著相關(guān)：

　　一項(xiàng)前瞻性研究系統(tǒng)考察了抑郁癥患者在為期2年的隨訪期內(nèi)各項(xiàng)功能的改變，在控制了抑郁癥狀的嚴(yán)重度后，認(rèn)知癥狀仍然與患者的職業(yè)功能表現(xiàn)顯著相關(guān)；

　　采用SOFAS作為社會功能的評估工具，入院時(shí)的認(rèn)知功能與患者在出院3個(gè)月后的整體社會功能顯著相關(guān)；

　　抑郁癥患者的延遲記憶功能與日常生活和角色功能、與自己和他人的關(guān)系、日常生活的操作性活動等生活功能維度顯著相關(guān)。

　　值得警惕的是，殘留的認(rèn)知癥狀還是抑郁癥復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

　　考慮到認(rèn)知對功能，尤其是工作能力、人力資本的顯著影響效應(yīng)，加拿大學(xué)者M(jìn)cIntyre博士等將認(rèn)知成為「系統(tǒng)重要性功能指標(biāo)」，認(rèn)為應(yīng)該系統(tǒng)評估并治療抑郁癥患者的認(rèn)知癥狀，以促進(jìn)患者實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)。

　　抑郁癥、認(rèn)知功能和整體功能之間的關(guān)系假說如下：

　　結(jié)語

　　綜上，認(rèn)知癥狀是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)之一，具有高發(fā)性、廣泛性、持續(xù)性及進(jìn)展性等特點(diǎn)，且與抑郁癥患者的功能結(jié)局、治療結(jié)局密切相關(guān)，臨床需予以重視。