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大咖經(jīng)驗(yàn),教你看懂非特異性ST-T改變

2017-09-13 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界心血管頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:ST-T改變?cè)谂R床極為常見(jiàn),其臨床意義又千差萬(wàn)別;心電圖室醫(yī)師的報(bào)告上診斷又多是“慢性心肌缺血”、“ST-T改變,請(qǐng)結(jié)合臨床”。如何盡可能準(zhǔn)確的判斷心電圖非特異性或非缺血性ST-T改變呢?這要先了解ST-T改變的基本常識(shí)。

   約2000年時(shí),我管過(guò)一個(gè)女患者,50歲左右,她心電圖總有ST-T改變,常年被診斷為慢性心肌缺血。

 
  那個(gè)年代動(dòng)員患者做冠脈造影要花很長(zhǎng)時(shí)間,幾經(jīng)勸說(shuō),患者終于同意做了。等做完,結(jié)果卻顯示冠狀動(dòng)脈血管是完全沒(méi)問(wèn)題的。
 
  按理說(shuō)這是好消息,患者該高興的,沒(méi)想到她竟哭了起來(lái)。之后她說(shuō):我戴著“冠心病”的帽子二十多年,每次醫(yī)生都說(shuō)我是心肌缺血,吃了很多年藥,花了很多錢(當(dāng)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)的確占家庭收入很大一部分),最后發(fā)現(xiàn)是枉費(fèi)。
 
  這個(gè)故事我記憶尤深,每次聊起心電圖ST-T改變總會(huì)想起她。其實(shí),心電圖ST-T段改變是臨床非常常見(jiàn)和重要的話題,今天就來(lái)談?wù)凷T-T改變有哪些意義?
 
  在談ST-T段改變的話題前,先澄清一點(diǎn),對(duì)心電圖的識(shí)別,經(jīng)驗(yàn)是一種優(yōu)勢(shì),但不能靠經(jīng)驗(yàn)做出百分百正確的判斷。盡管如此,基本規(guī)律仍是可循的。
 
  先拋出一個(gè)問(wèn)題:ST-T改變?cè)谂R床極為常見(jiàn),其臨床意義又千差萬(wàn)別;心電圖室醫(yī)師的報(bào)告上診斷又多是“慢性心肌缺血”、“ST-T改變,請(qǐng)結(jié)合臨床”。如何盡可能準(zhǔn)確的判斷心電圖非特異性或非缺血性ST-T改變呢?這要先了解ST-T改變的基本常識(shí)。
 
  一、ST-T改變基本知識(shí)點(diǎn)
 
  1.ST-T改變的病因有十幾種,有些如心肌梗死是大家很熟知的,當(dāng)混入其他如心肌炎、心肌病患者的心電圖時(shí),可能會(huì)誤診。
 
  2.ST-T改變按發(fā)生機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性
 
 ?。?)原發(fā)性ST-T改變:是指因心肌狀況異常,使心室復(fù)極異常,引起心電圖ST-T改變。常見(jiàn)于慢性冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、藥物作用及電解質(zhì)紊亂等。
 
 ?。?)繼發(fā)性ST-T改變:指因心室除極異常,繼而心室復(fù)極異常引起心電圖ST-T改變。常見(jiàn)于束支阻滯、心室預(yù)激、室性激動(dòng)、起搏心律等。
 
  3.按ST-T改變的心電圖形態(tài)分類。
 
  臨床上,用病因和形態(tài)分類較多。
 
  二、ST段和T波的正常范圍
 
  認(rèn)識(shí)異常ST-T段改變前,首先要了解ST段和T波的正常范圍。
 
  1.ST段改變包括ST段的壓低、抬高、延長(zhǎng)及縮短。
 
  正常ST段多位于基線上,也可有一定程度的上下偏移。ST段向上偏移稱為ST段抬高,ST段向下偏移稱為ST段壓低。ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)的V4-V6,不應(yīng)超過(guò)0.1mV,在V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過(guò)0.3mV。
 
  ST段下移,在aVR導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV,在其他導(dǎo)聯(lián)都應(yīng)不超過(guò)0.05mV。ST段的正常時(shí)限為0.05-0.15s。
 
  2.T波
 
 ?。?)T波形態(tài):正常T波的雙支常不對(duì)稱,前支較緩慢,后支較陡峭,頂端較圓鈍。
 
  (2)T波的方向:正常的T波,在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立;aVR導(dǎo)聯(lián)倒置;在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián),可以直立、雙向或倒置,V3導(dǎo)聯(lián)多為直立;若V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置,V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)淺倒置、低平或雙向;V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波若直立,V3導(dǎo)聯(lián)則不可以倒置,否則異常。
 
 ?。?)T波的振幅:正常的T波,在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波不僅應(yīng)直立,其振幅也應(yīng)不低于R波的1/10,否則稱為T波低平;如V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波直立,其幅度不應(yīng)高于V5、V6導(dǎo)聯(lián)。
 
  以上三個(gè),T波形態(tài)是最重要的,前支較緩慢,后支較陡峭,頂端較圓鈍:
 
  此處再談下繼發(fā)性ST-T改變,這是一個(gè)臨床常見(jiàn)但卻往往容易被忽略問(wèn)題。圖4是左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖,是心室除極異常,導(dǎo)致心室復(fù)極異常,繼而引起ST-T改變。即在QRS波群形態(tài)改變時(shí),出現(xiàn)ST-T改變:以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下移,T波低平、負(fù)正雙向或倒置;以S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波直立。
 
  三、特異性ST-T改變
 
  心電圖中ST段、T波表現(xiàn)超出正常范圍稱為ST-T改變或ST-T異常。
 
  心肌缺血引起ST-T改變是最常見(jiàn)的,也是最重要的病因;心肌缺血所致的ST-T改變隨缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)生部位及持續(xù)時(shí)間的不同而呈不一樣的表現(xiàn)。
 
  通常,心肌缺血最易導(dǎo)致相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變:心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí),T波直立;心外膜下(或透壁性的)心肌缺血時(shí),T波倒置。心肌缺血除可引起T波改變外,還可出現(xiàn)損傷型ST段改變,心內(nèi)膜下心肌損傷引起ST段下移;心外膜下心肌損傷引起ST段抬高。若發(fā)生心內(nèi)膜下心肌損傷心外膜下心肌缺血時(shí),則引起缺血部位心外膜導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移、T波倒置。
 
  四、非特異性ST-T改變
 
  非特異性ST-T改變指ST-T改變超出正常范圍,但形態(tài)改變不具備特異性,不能據(jù)此判斷某種疾病。在心電圖ST-T改變中,非特異性ST-T改變占大多數(shù)。
 
  1.ST段壓低
 
  ST段壓低可由生理性、病理性和藥物影響等多重因素引起,如缺血、低鉀和某些心臟及非心臟藥物。上述原因主要影響動(dòng)作電位平臺(tái)期,引起原發(fā)性ST-T改變。ST段壓低可伴有T波改變,如心室肥大或室內(nèi)傳導(dǎo)障礙時(shí)繼發(fā)性ST-T改變。
 
  (1)ST段壓低的類型
 
  假如看到3、4、5這三種,要考慮到可能有心肌缺血。第1種多數(shù)與心肌缺血沒(méi)有關(guān)系。另外還要看ST段動(dòng)態(tài)變化,不能用一份心電圖就下結(jié)論。此外一定要結(jié)合患者癥狀。
 
  舉例:
 
  這位患者ST段壓低,T波倒置,這種情況要慎重診斷是心肌缺血,因?yàn)樗忻鞔_的高血壓,而且患者也沒(méi)有明顯相關(guān)癥狀。
 
  分析:此類心電圖常會(huì)懷疑急性冠脈綜合征,但在沒(méi)有心肌缺血癥狀(胸部不適、呼吸困難、黑曚或惡心)情況下,不太可能為急性冠脈缺血,更有可能是左室肥厚時(shí)室壁張力增高導(dǎo)致的繼發(fā)性復(fù)極異常。主要治療應(yīng)該是控制高血壓,減輕室壁張力。
 
  這些勞損表現(xiàn)常發(fā)生在左胸前導(dǎo)聯(lián)(V5和V6)和肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ和aVL),但當(dāng)在下壁導(dǎo)聯(lián)及廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置時(shí)要警惕勞損可能是潛在的陷阱(缺血改變)。
 
  看到這類患者的心電圖,要多問(wèn)病史、臨床表現(xiàn)。
 
 ?。?)還有一種常見(jiàn)的ST-T改變呈魚鉤狀,T波倒置終末又稍有直立,呈現(xiàn)魚鉤狀,如果伴有Q-T間期縮短,經(jīng)常見(jiàn)于洋地黃類藥物作用。特點(diǎn)是Q-T間期較短。
 
  2.ST段抬高
 
 ?。?)ST段抬高有很多類型,凹面向上型、弓背向上型、平頂型、斜直向上型、墓碑型。
 
  此時(shí)除了看ST段,還要看r波形態(tài),并且留意患者癥狀,或許不一定是心肌缺血,例如早復(fù)極綜合征,指不伴胸痛的ST段抬高,QRS終末切跡或頓挫(見(jiàn)下圖)。
 
  有趣的病例:
 
  25歲,男性,以胸悶心悸為主訴,活動(dòng)后出現(xiàn),持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),無(wú)明顯胸痛,無(wú)黑曚暈厥。既往體健,無(wú)家族史。
 
  分析:
 
  患者V4-V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的心電圖,ST段呈傾斜向上,類似ST段抬高的斜直向上型。但是患者如此年輕,會(huì)是心肌缺血嗎?當(dāng)時(shí)為患者做了急診冠脈造影,結(jié)果沒(méi)問(wèn)題。到最后各項(xiàng)檢查后確診為心臟原發(fā)腫瘤。
 
  可見(jiàn),遇到這樣的心電圖改變,結(jié)合臨床非常重要。如果沒(méi)有心肌缺血也應(yīng)該查明原因,給出合理解釋。
 
  五、小結(jié)
 
  ST段與T波僅代表心室復(fù)極過(guò)程中的電位變化,凡影響心室復(fù)極的因素都可能引起ST-T改變。
 
  雖然心肌缺血是引起ST-T改變且重要的病因,但只有心電圖出現(xiàn)較為特征性或出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的ST-T改變,且有臨床癥狀支持,才能下傾向性或肯定性的診斷。對(duì)無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀不典型,ST-T改變形態(tài)也不典型者,要慎重診斷“慢性心肌缺血”。
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