強化他汀，仍是ACS的首選治療方法

2017-09-13 來源：醫(yī)學界心血管頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：多項研究證實，他汀還有獨立于降脂外的多效性，包括抗炎、改善內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激、預防膽固醇沉積、抗栓及擴張冠脈微血管等作用。其中，阿托伐他汀鈣由于其鄰羥和對羥代謝產(chǎn)物的存在，在ACS患者中有明確的獲益證據(jù)。

　　8月27日，新版ST段抬高心肌梗死（STEMI）管理指南在歐洲心臟學會年會上公布。指南對急性心肌梗死救治的各個環(huán)節(jié)做出了推薦，一些藥物的推薦級別也與以往不同。

　　針對指南更新，《國際循環(huán)》編輯部采訪了復旦大學附屬中山醫(yī)院，對指南的更新點做出點評。

　　一、新版歐洲STEMI指南再次強調(diào)了強化他汀的一線首選地位

　　1、強化他汀在ACS人群獲益證據(jù)明確。大量的循證醫(yī)學證據(jù)證實，他汀類藥物可以降低心血管再發(fā)事件和死亡率。他汀類藥物主要通過長期降脂和穩(wěn)定斑塊作用來改善心血管患者預后。多項研究證實，他汀還有獨立于降脂外的多效性，包括抗炎、改善內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激、預防膽固醇沉積、抗栓及擴張冠脈微血管等作用。其中，阿托伐他汀鈣由于其鄰羥和對羥代謝產(chǎn)物的存在，在ACS患者中有明確的獲益證據(jù)。

　　2、新指南推薦STEMI患者應(yīng)立即啟動強化他汀治療并盡可能的堅持長期強化治療。獲I類推薦，A級證據(jù)。STEMI指南是今年ESC公布指南的第一個，有關(guān)血脂管理領(lǐng)域今年STEMI管理指南與以往指南基本一致，強調(diào)早期、強化他汀治療，在“Don’tforget”治療環(huán)節(jié)中，進一步明確強化他汀治療的時間需在入院后24小時內(nèi)啟動，并且越早越好。

　　3、新版指南首次強調(diào)了ACS強化他汀全程管理。新版指南首次明確推薦STEMI強化他汀至少需要治療一年以上的時間。不僅僅強調(diào)入院24小時內(nèi)要啟動強化他汀治療，而且首次提出強化他汀的使用比例作為STEMI治療質(zhì)量評估的指標。為臨床強化他汀管理ACS提供了一個可衡量和可評估的指標。

　　二、ACS強化他汀管理策略

　　1、ACS應(yīng)早期啟動強化他汀治療，無論LDL-C水平如何。更新的STEMI指南建議，患者要在24h內(nèi)盡早啟動強化他汀治療，建議使用強化他汀，盡管指南建議盡早檢測患者血脂水平，但啟動他汀治療時無需考慮基線LDL-C水平。

　　2、ACS應(yīng)堅持長期強化他汀治療。新版歐洲STEMI指南明確推薦STEMI患者需長期堅持強化他汀治療。2016年加拿大ACS患者出院后二級預防指南指出：ACS后，至少在未來的6-12個月內(nèi)，致死性和非致死性缺血性事件的復發(fā)風險仍然大幅升高。因此，在此高危時期進行有效的二級預防管理，為延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量提高了重要機會。RCT研究入選591例行PCI治療的ACS患者，分別給予阿托伐他汀鈣20、40mg治療一年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40mg阿托伐他汀鈣組更對降低MACE風險達44.5%。中國證據(jù)表明ACS患者高強度阿托伐他汀鈣40mg治療1年能夠降低再發(fā)事件風險，而且安全性良好。

　　三、他汀降脂與降脂外作用帶來更多獲益

　　從機制來說，他汀本身是膽固醇合成過程中HMG輔酶還原酶抑制劑，能在肝臟抑制膽固醇合成，降低LDL-C水平，所以降脂治療抑制膽固醇合成是他汀類最主要的作用。他汀降低心血管事件的獲益大部分也是來源于他汀本身的降脂作用。他汀還有一些降脂作用以外的多效性，包括穩(wěn)定內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、降低炎癥反應(yīng)等作用。炎癥在動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展和事件發(fā)生過程中有很重要的作用，使用他汀治療后，臨床研究中可以觀察到，炎癥反應(yīng)指標如高敏CRP可顯著降低，這就是他汀改善炎癥的證據(jù)。