13個(gè)案例解林林總總的室性融合波

2017-09-13 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：預(yù)激綜合征在旁道纖維內(nèi)或旁道插入心房或心室的部位易產(chǎn)生異位激動(dòng)。例1竇性心搏無(wú)預(yù)激征象，而異位激動(dòng)的預(yù)激征象則較為顯著，且異位激動(dòng)呈P--QRS序列，考慮異位激動(dòng)來(lái)源于心房，并且起搏點(diǎn)位于或接近于旁道起始部。

　　室性融合波（ventricularfusionwave，VF）是一種復(fù)合波，由來(lái)自不同部位的傳播沖動(dòng)同時(shí)或幾乎同時(shí)地各自激動(dòng)心室的一部分所形成。VF雖然相對(duì)多見，但有些類型的VF則甚為罕見而易于漏診或誤診。

　　來(lái)源：李興杰張琛.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志.2013年第22卷第2期

　　例1：男，39歲。因胸部悶痛伴心悸4個(gè)月來(lái)診。除心電圖外未發(fā)現(xiàn)其他異常。心電圖（圖1）示：全部心搏分為4種：①竇性心搏：IIaR1、2，IIbR1、2，PR0.14s，PJ0.24s，QRS呈qRs型，時(shí)間0.07s，起始部未見Δ波，頻率62次/min；②房性心搏：IIaR4，IIbR3、4、6、7，P波為逆行性，PR0.08s，QRS呈rS型，時(shí)間0.14s，起始部粗鈍見Δ波，PJ0.22s，有繼發(fā)性ST-T改變，頻率60~64次/min；③竇-房VF：IIa之R5~8，QRS形態(tài)介于純竇性與純房性心搏之間，系二者共同激動(dòng)心室所致；④房性融合波：IIa之R3、5~8，IIb之R5的P波介于竇性與房性之間。

　　例2：女，60歲。臨床診斷：高血壓??；冠心病。圖2A示：竇性心律伴預(yù)激綜合征。此后多次復(fù)查心電圖提示：正道傳導(dǎo)存在三度房室傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)與否，完全取決于房室旁道的傳導(dǎo)狀況。旁道傳導(dǎo)存在時(shí)，QRS同，旁道傳導(dǎo)阻斷時(shí)，則呈現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律，QRS同圖2B。示：心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯（旁道部分下傳）。其QRS有以下幾種：①II之R1、2、7、8，III之R1、2、6系心房激動(dòng)經(jīng)旁道下傳，波形與圖2A相同，RR不規(guī)整；②II之R5、6，III之R4、5形態(tài)“正常”同圖2B，逸搏周期1.02s，系來(lái)源于阻滯區(qū)以下，循正道下傳的交界性逸搏；③II之R3、4，III之R3、7形態(tài)介于上述兩種心搏之間，出現(xiàn)時(shí)間與交界性逸搏周期相同，為房性激動(dòng)經(jīng)旁道，交界性激動(dòng)經(jīng)正道下傳心室而形成的房-交VF。

　　例3：男，28歲。臨床診斷：先天性心臟病，房間隔缺損。心電圖示：竇性心律伴預(yù)激綜合征（PR0.08s，QRS起始部見Δ波，時(shí)間0.12s），另可見室性并行心律，室性異位激動(dòng)的基本周期（1.045±0.015）s，變異系數(shù)±1.4%。IIa（R1）及IIb（R7）分別見一形態(tài)介于預(yù)激綜合征與室性心搏之間的VF，其PR與基本心搏相同，起始部亦可見Δ波。

　　例4：女，50歲，臨床診斷：冠心病。心電圖示：竇性心律伴室性并行心律。竇性心搏呈完全性右束支阻滯（CRBBB）型，QRS0.14s（如V1a之R1、3、5等）。室性并行心搏呈完全性左束支阻滯（CLBBB）型（如V1a之R6、8等），其基本周期（1.40±0.04）s，可見多個(gè)竇-室VF，其中部分VF呈現(xiàn)QRS波群正常化（V1a之R4，V1b之R2，V1c之R4）。

　　例5：男，60歲。臨床診斷：冠心病。示：竇性心搏伴CRBBB，房性期前收縮（R4）亦然，其P'R0.20s，室性期前收縮呈CLBBB型（R8、10），兩種期前收縮的聯(lián)律間期同為0.44s。圖5B系1周后復(fù)查，仍有房性與室性期前收縮，兩種期前收縮的聯(lián)律間期依然相等，有趣的是房早QRS波群呈現(xiàn)正?；?，P'R縮短為0.16s，考慮系房性與室性期前收縮共同激動(dòng)心室，形成房-室VF所致。

　　例6：男，17歲。臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣狹窄。心電圖示：全部心搏分為3種：①竇性心搏（V5之R3~7，V1之R1~8、11）：PR0.34s。當(dāng)RR間期≥0.84s時(shí)，QRS呈不完全或完全LBBB型，RR愈延長(zhǎng)，LBBB圖形愈顯著。當(dāng)RR<0.84s時(shí)QRS波群正常（如V1，之R3）。顯然，其間歇性LBBB系4相性；②室性逸搏（V5之R1、8，V1之R9）：逸搏周期1.36~1.40s，與P波無(wú)關(guān)，呈CRBBB型；③上述兩種激動(dòng)形成的竇-室VF（V5之R2、9，V1之R10），QRS呈正?；琍R0.30~0.32s。心電圖診斷：①竇性心律不齊伴4相性LBBB；②一度房室傳導(dǎo)阻滯；③室性逸搏伴竇-室VF致逸搏QRS波群正?；?。

　　例7：女，33歲。臨床診斷：心肌炎。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩及心律不齊，頻率46~63次/min，全部心搏分為以下幾種：①竇性心搏：I之Rl、7，II之R6、7，V1之R1、2，PR0.16s；②交界性逸搏：I之R2，II之R1呈室上性，QRS形態(tài)略異于竇性（I、II之R波振幅較高，無(wú)s波），與P波無(wú)固定關(guān)系，頻率50次/min；③室性逸搏：I之R4、5，II之R3、4，V1之R4、5，呈CLBBB型，頻率50次/min；④交-室VF：I之VF1，II之VF1，V1之VF1，形態(tài)介于純交界性與純室性激動(dòng)之間；⑤竇-室VF：II之VF2，形態(tài)介于純竇性與純室性之間，PR縮短為0.12s；⑥竇-交VF：I之VF2，PR與竇性心搏基本相同，形態(tài)介于純竇性與純交界性之間。

　　例8：男，67歲。臨床診斷：冠心病。心電圖示：心房顫動(dòng)伴交界性逸搏。R1、4~6、8振幅低小呈Rs型，RR間期絕對(duì)不整（0.72~1.02s），系房性激動(dòng)下傳。R2、7振幅較高無(wú)s波且延遲出現(xiàn)，逸搏周期固定1.44s，系交界性逸搏。R3形態(tài)介于上述兩種心搏之間，RR間期1.44s，考慮系房-交VF。

　　例9：男，66歲。臨床診斷：高血壓??；冠心病。曾多次檢查心電圖系心房顫動(dòng)伴CRBBB，記錄圖9A后1個(gè)月復(fù)査心電圖示：心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯及交界性逸搏心律（標(biāo)E者），頻率45次/min。房性下傳心搏仍呈CRBBB型，而交界性逸搏QRS形態(tài)“正常”。aVF之R6系上述兩種心搏形成的房-交VF。

　　例10：男，44歲。臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄；洋地黃中毒。心電圖示：心房顫動(dòng)，R1、3、5、7、9~11系房性下傳，呈不完全RBBB型。R2、4、6系室性期前收縮，聯(lián)律間期0.54~0.56s，有類代償間期，R8介于上述兩種心搏之間系房-室VF。

　　例11：男，11歲。臨床診斷：先天性心臟病，室間隔缺損。心電圖示：室性期前收縮二聯(lián)律，室性期前收縮形態(tài)有兩種：①CRBBB型（R2、4、6）；②CLBBB型（R12、14）。二者聯(lián)律間期恰好相近（0.42?0.44s），當(dāng)兩種室性期前收縮同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，形成正常化室-室VF（VF1、VF2）。

　　例12：男，26歲。臨床診斷：心肌炎。心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律。室性逸搏有兩種：①CRBBB型（V1a之R1、2、4、5，V1b之R4、5）：逸搏周期1.74~1.80s，QRS0.14s；②CLBBB型（V1b之R2、3）：逸搏周期1.68~1.74s，QRS0.14s。當(dāng)上述兩種逸搏同時(shí)激動(dòng)心室時(shí)，即形成正?；氖?室VF（V1a之R3，V1b之R1），QRS0.08s。

　　例13：女，65歲。臨床診斷：冠心??；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心電圖示：全部心搏分為5種：①竇性心搏：II之R1、2、5，aVF之R2、3、5，頻率41次/min，系顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩；②房性期前收縮：II之P3、6；③室性逸搏：II之R6，aVF之R1，逸搏周期1.68s；④房性逸搏：II之P4、7，aVF之P1、4；⑤房-室VF：aVF之R4系房性逸搏與室性逸搏共同激動(dòng)心室形成。

　　【討論】

　　診斷VF需具備以下條件：①有足夠的理由能證明在某一瞬間有兩個(gè)或多個(gè)來(lái)源的激動(dòng)共同激動(dòng)心室的可能（如室性并行心律、房顫伴交界或室性激動(dòng)、兩種期前收縮/逸搏的聯(lián)律間期/逸搏周期相同）②VF的形態(tài)介于上述激動(dòng)之間，或呈現(xiàn)QRS波群正?；?；③VF的PR≤基本心搏，如縮短其縮短程度應(yīng)<0.06s。

　　預(yù)激綜合征在旁道纖維內(nèi)或旁道插入心房或心室的部位易產(chǎn)生異位激動(dòng)。例1竇性心搏無(wú)預(yù)激征象，而異位激動(dòng)的預(yù)激征象則較為顯著，且異位激動(dòng)呈P--QRS序列，考慮異位激動(dòng)來(lái)源于心房，并且起搏點(diǎn)位于或接近于旁道起始部。其一系列VF系竇性激動(dòng)經(jīng)正道，而房性激動(dòng)經(jīng)旁道下傳心室所致的竇-房VF。這種VF在文獻(xiàn)中尚未見有人報(bào)道。外觀上看，該VF與常見的預(yù)激綜合征心搏無(wú)異，但本質(zhì)卻不同。Zaman等曾報(bào)道1例VF，是由旁道并行心律與竇性激動(dòng)形成的。

　　Oreto等曾報(bào)道一例交界性并行心律時(shí)竇性心律經(jīng)旁道下傳，交界性激動(dòng)沿正道下傳可形成一種較為罕見的竇-交VF。例2與其不同，其VF系房激動(dòng)經(jīng)旁道，交界性激動(dòng)經(jīng)正道下傳心室而形成的房-交VF。例3的VF則更為奇特，該VF由3方面的激動(dòng)共同激動(dòng)心室而致：①經(jīng)正道傳入心室的竇性激動(dòng)；②經(jīng)旁道傳入心室的竇性激動(dòng)；③由室性并行心律節(jié)律點(diǎn)傳出的激動(dòng)。Pick等將此種VF稱之為“雙重性VF”。

　　眾所周知，QRS畸形與否與左右心室的激動(dòng)是否同步有關(guān)，當(dāng)一側(cè)心室較另一側(cè)心室的激動(dòng)延遲<0.04s時(shí)，QRS形態(tài)正常，延遲0.04-0.06s時(shí)呈不完全束支阻滯圖形，延遲>0.04~0.06s時(shí)則呈現(xiàn)完全性束支阻滯圖形。例4~例6、例11、例12的VF，雖然性質(zhì)不同，但皆呈現(xiàn)QRS波群正?；?。其成因系產(chǎn)生VF時(shí)，相融合的兩個(gè)激動(dòng)，同步或幾乎同步激動(dòng)左、右心室有關(guān)。此種VF在束支阻滯時(shí)極易誤認(rèn)為間歇性束支阻滯或室內(nèi)超常傳導(dǎo)等；室性心律時(shí)則極易誤認(rèn)為室上性激動(dòng)奪獲心室。Amau等報(bào)道，這種正常化的QRS還可揭示被LBBB所掩蓋的下壁內(nèi)膜下心肌缺血。

　　例9基本心搏呈CRBBB，而逸搏QRS波群則正常化，提示其CRBBB可能系希氏束病變所致，正常化的逸搏則可能源自希氏束病變的遠(yuǎn)端，故其VF系房-交VF。

　　竇/房-交VF能否形成，尚有不同的看法。例2、例7~例9有力地證實(shí)了此類VF的客觀存在。由于一般交界性QRS波與竇/房性QRS波在不伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)的情況下無(wú)從區(qū)別，故交界性QRS形態(tài)須異于竇/房性QRS波（伴非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)或伴預(yù)激綜合征等）方可診斷。這種VF的形成機(jī)理有以下兩種：①交界區(qū)存在功能及/或解剖上的縱向分離；②竇/房性激動(dòng)經(jīng)旁道而交界性激動(dòng)經(jīng)正道下傳心室。

　　交-室VF少見而難以診斷需與多源室性激動(dòng)鑒別。例7既可見純室性激動(dòng)又可見純交界性激動(dòng)，且二者的逸搏周期又恰好相同，其交-室VF的診斷較為可靠。該圖竇-室、竇-交、交-室諸多種VF共存于一圖甚為罕見。

　　室-室VF極為少見（例11、例12），其激動(dòng)心室時(shí)系“雙管齊下”，兩個(gè)室性沖動(dòng)各自激動(dòng)心室的一部分（省去激動(dòng)另一部分心室的時(shí)間），故VF的時(shí)間一般較單獨(dú)傳播的室性激動(dòng)為短，尤其是當(dāng)兩個(gè)相融合的激動(dòng)分別來(lái)源于左右心室時(shí)。在CRT心電圖中室-室VF更為復(fù)雜與多見。

　　VF的臨床意義在于：①標(biāo)志著雙重心律的并存；②VF的存在，在絕大多數(shù)情況下，可以間接地證明同導(dǎo)聯(lián)的另一種寬大畸形的QRS波是室性激動(dòng)；③VF使心電圖波形復(fù)雜化，需要與室內(nèi)差異傳導(dǎo)、間歇性束支阻滯、室內(nèi)超常傳導(dǎo)、多源室早、預(yù)激綜合征等進(jìn)行鑒別。