基層的指南才是人民的指南！
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”。近日，《國家基層高血壓防治管理指南2017》發(fā)布于國家心血管病中心官網(wǎng)。該指南由國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室組織專家制定。
指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷和評估、治療方案及長期管理要求等。本指南可操作性強，適用于于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。管理對象為年齡≥18歲的成年高血壓患者。
注：
1SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。
“和/或”包括以下三種情況：①SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥140mmHg且DBP＜90mmHg；③SBP＜140mmHg且DBP≥90mmHg。
2“和/或”包括以下三種情況：①SBP≥180mmHg且DBP≥110mmHg；②SBP≥180mmHg且DBP＜110mmHg；③SBP＜180mmHg且DBP≥110mmHg。
3合并癥：指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動脈粥樣硬化病。
4達標(biāo)：一般高血壓患者，收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg即為達標(biāo)；年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg為達標(biāo)。
5初診轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。
6隨訪轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。
診療關(guān)鍵點
1.血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)
2.診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標(biāo)確診
3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平
4.治療“三原則”：達標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理
5.基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制
高血壓治療原則和降壓目標(biāo)
1.三原則：達標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。
2.降壓目標(biāo)：高血壓患者的降壓目標(biāo)是收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg。
啟動藥物治療時機
所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。
僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達標(biāo)，再啟動藥物治療。
降壓藥物選擇
盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。
A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起
干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。
B：β受體阻滯劑。可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。
C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、
硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。
D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如
氫氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如
呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。
近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。
其他有明確降壓效果的藥物，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。
藥物治療方案
根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。
除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。
1.無合并癥高血壓藥物治療方案
第一步：收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2~4周，未達標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物（見聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整一次觀察2~4周；收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg：推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者選用相應(yīng)的固定劑量復(fù)方制劑。未達標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2~4周。
第二步：上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達標(biāo)，加用第三種藥物，可選C+A+D或C+A+B。
第三步：三種藥物足量，觀察2~4周仍未達標(biāo)，可直接轉(zhuǎn)診；也可A、B、C、D四類藥物合用，2~4周仍未達標(biāo)再轉(zhuǎn)診。
2.有合并癥高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療）
?合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達標(biāo)可加量，仍未達標(biāo)加用長效C或D（包括螺內(nèi)酯）；
?合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯(lián)用，仍未達標(biāo)加用D；
?合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時加用D，一般選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。
?合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；
?合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達標(biāo)者可聯(lián)合使用；
?合并糖尿?。菏走xA，未達標(biāo)者加用C或D；
?合并慢性腎臟疾病：首選A，未達標(biāo)者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級醫(yī)院決定。
?合并外周動脈粥樣硬化病：初始選擇C、A、D或B均可，單藥未達標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。
1合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合并癥者，無特殊推薦，故未列入本表。
2兩藥合用，應(yīng)從最小劑量起始，避免出現(xiàn)低血壓。
3C類用于心肌梗死時，限長效藥物。C類用于心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥；
4D類用于心肌梗死時包括螺內(nèi)酯；用于心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內(nèi)酯。
5肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級醫(yī)院決定。
A：ACEI/ARB：即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；
B：β受體阻滯劑；
C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；
D：噻嗪類利尿劑
用藥注意事項
?每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。
?ACEI與ARB一般不聯(lián)用。
?A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。
已用藥患者的治療方案調(diào)整建議
?已達標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；
?未達標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。
?因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。
?已服藥達標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。
綜合干預(yù)管理
高血壓患者選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。具體建議如下：
1.小劑量阿司匹林
已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg以下建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。
2.他汀等調(diào)脂藥物
已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調(diào)脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況也應(yīng)服用他汀類等調(diào)脂藥物：（1）慢性腎臟疾??；（2）糖尿??；（3）嚴(yán)重高膽固醇血癥：TC≥7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；（4）至少具有下述三項危險因素中的兩項：①吸煙；②HDL＜1mmol/L（40mg/dl）；③≥45歲男性或≥55歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C降至1.8mmol/L以下；其他情況建議LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下。不符合上述情況，但LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下（具體見表4）。
具體用藥如辛伐他汀20~40mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10mg，每日1次，若LDL-C不達標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3-6個月，如LDL-C未能達標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。
他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險升高。對初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達標(biāo)后，可調(diào)整為6-12個月復(fù)查一次。他汀類藥物具體劑量、降脂效能及使用注意事項見《國家基層高血壓防治管理手冊》。
血壓≥180/110mmHg的緊急處理
1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：
?口服短效降壓藥物，如
卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；
?仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；
?24~48h降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；
?注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。
2.血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：
?立即轉(zhuǎn)診；
?等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《國家基層高血壓防治管理手冊》做簡單處理。
健客－國家藥監(jiān)局認(rèn)證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務(wù)平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
