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發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎后,患者還能繼續(xù)安全的抗凝嗎?

2017-09-13 來源:醫(yī)脈通心血管  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:新診斷自體瓣感染性心內(nèi)膜炎本身并不是抗凝適應(yīng)證,是否需要抗凝取決于患者是否存在抗凝適應(yīng)證,例如房顫、深靜脈血栓、肺栓塞或植入了機械瓣。

   感染性心內(nèi)膜炎患者的抗凝管理需要以謹慎的風險/獲益評估為基礎(chǔ),制定個體化策略。但是由于目前缺少高質(zhì)量的證據(jù),所以現(xiàn)在的推薦存在廣泛的差異。新診斷自體瓣感染性心內(nèi)膜炎本身并不是抗凝適應(yīng)證,是否需要抗凝取決于患者是否存在抗凝適應(yīng)證,例如房顫、深靜脈血栓、肺栓塞或植入了機械瓣。在合并腦血管并發(fā)癥且有明確抗凝適應(yīng)證的患者中,這一問題會更加復(fù)雜?;趯ΜF(xiàn)有證據(jù)的回顧,作者們總結(jié)了感染性心內(nèi)膜炎患者的抗凝推薦。

 
  現(xiàn)有證據(jù)
 
  早期的觀察性研究發(fā)現(xiàn),自體瓣心內(nèi)膜炎患者抗凝后的腦出血風險增加,而這些研究均不是近期公布(部分來自1940年),部分研究的方法學也有爭議。因此近年來部分專家對這些結(jié)果表示了質(zhì)疑。
 
  這種質(zhì)疑部分是起因于若干研究結(jié)果,這些研究顯示人工瓣感染性心內(nèi)膜炎患者的腦血管并發(fā)癥發(fā)生率較低,贅生物尺寸較小,其中很多患者接受了抗凝治療。有學者認為贅生物是壞死細胞、血小板和纖維蛋白的混合物,而抗凝治療能夠預(yù)防這種聚集進一步生長和繁殖。
 
  獲益與風險
 
  部分專家認為,現(xiàn)有數(shù)據(jù)高估了感染性心內(nèi)膜炎患者抗凝后的缺血性卒中的出血性轉(zhuǎn)化比例。按照這一觀點來說,抗凝的獲益至少與潛在的風險相持平。
 
  除上述研究以外,近期研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抗凝患者的贅生物往往較小,且腦血管并發(fā)癥發(fā)生率也較低。Snygg-Martin團隊與Rasmussen團隊不僅發(fā)現(xiàn)抗凝患者診斷感染性心內(nèi)膜炎時的腦血管并發(fā)癥發(fā)生率更低,而且出血性疾病報告率并未增加。這些全部是非隨機研究,其中大多數(shù)患者的自體瓣感染性心內(nèi)膜炎為早期診斷。重要的是,這些研究發(fā)現(xiàn)抗凝獲益只見于診斷心內(nèi)膜炎及啟動抗生素治療前服用華法林的患者,一旦啟動抗生素治療后未見抗凝獲益。
 
  同樣,Anavekar等人發(fā)現(xiàn)連續(xù)每天接受抗血小板治療者的血栓事件發(fā)生率明顯降低,這提示基線時應(yīng)用抗血小板藥物可保護感染性心內(nèi)膜炎患者免于心源性血栓事件。然而,唯一在感染性心內(nèi)膜炎患者中評估抗血小板治療的隨機試驗發(fā)現(xiàn),加用阿司匹林并沒有減少受試者的血栓事件,而且與出血風險增加有關(guān)。
 
  一項近期的大型隊列研究發(fā)現(xiàn),感染性心內(nèi)膜炎患者抗凝后的腦血管并發(fā)癥發(fā)生率更高(HR1.31,95%Cl1.00–1.72,P=.048),尤其是顱內(nèi)出血事件(HR2.71,95%CI1.54–4.76,P=.001)。同一研究還發(fā)現(xiàn),金葡菌引起感染性心內(nèi)膜炎的患者抗凝后的出血并發(fā)癥風險更高;Tornos團隊也曾發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。
 
  繼續(xù)抗凝需要個體化決策
 
  感染性心內(nèi)膜炎患者抗凝的獲益或者風險可能取決于一系列復(fù)雜因素,包括受累瓣膜(二尖瓣贅生物的血栓事件多于主動脈瓣贅生物)、贅生物尺寸(>1cm即高危)、贅生物移動性及致病微生物毒性。鑒于抗生素治療可能抵消抗凝的獲益,因此作者們不推薦單純?yōu)榻档妥?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/xnxgpd/jb/ncz/' target='_blank'>中風險而對感染性心內(nèi)膜炎患者啟動抗凝治療。
 
  由于目前沒有大型隨機試驗來描述感染性心內(nèi)膜炎患者繼續(xù)抗凝的獲益與危害,所以已經(jīng)服用抗凝劑的患者需要接受謹慎的個體化風險/獲益評估?,F(xiàn)行指南認為,新診斷的感染性心內(nèi)膜炎并不是抗凝或阿司匹林治療的適應(yīng)證(表1)。
 
  要點總結(jié)
 
  ?不推薦單純?yōu)榻档妥渲酗L險而對新診斷感染性心內(nèi)膜炎的患者啟動抗血小板及抗凝治療;
 
  ?在大多數(shù)病例中,合并卒中或疑似卒中的感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)同時停止抗凝及抗血小板治療;
 
  ?醫(yī)生需根據(jù)患者的個體情況對患者進行謹慎的評估,若患者存在腦血管并發(fā)癥的危險因素(例如大型或易移動的贅生物,金葡菌等病原體),則考慮暫??鼓翱寡“逯委煟?/div>
 
  ?若感染性心內(nèi)膜炎患者早先存在抗栓適應(yīng)證且未計劃手術(shù),同時無上述風險因素并排除了卒中,則可考慮繼續(xù)使用抗血小板與抗凝藥物;
 
  ?若患者有抗栓適應(yīng)證且計劃近期手術(shù),則應(yīng)考慮短效抗凝劑作為橋接治療,例如靜注或低分子肝素。
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