概述

　　雖然妊娠期頭痛患者讓患者本人頭痛，家屬及接診醫(yī)生也“頭痛”，但幸運(yùn)的是大多數(shù)妊娠期頭痛的病因都是良性原發(fā)性頭痛，只有少數(shù)為繼發(fā)性頭痛。

　　患者在妊娠期哪個(gè)時(shí)期發(fā)生頭痛可以幫助鑒別頭痛的類型。多數(shù)在妊娠期前三個(gè)月發(fā)生的頭痛都為原發(fā)性頭痛。在妊娠期最后三個(gè)月及產(chǎn)褥期，繼發(fā)性頭痛的發(fā)病率上升，當(dāng)然，即使這個(gè)時(shí)期，原發(fā)性頭痛依然占多數(shù)。

　　對(duì)于懷疑繼發(fā)性頭痛的患者，難以回避的問(wèn)題是如何完善頭顱影像學(xué)檢查，非增強(qiáng)MRI是目前認(rèn)為較為安全的檢查方法。但很多醫(yī)院沒有急診MR，對(duì)于急診患者，運(yùn)用受限。對(duì)于頭顱CT，大家可能就糾結(jié)了。

　　不過(guò)，其實(shí)2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）就發(fā)布了妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)檢查指南，其認(rèn)為：

　　除少數(shù)例外，診斷性X片、CT及核醫(yī)學(xué)顯像帶來(lái)的放射劑量遠(yuǎn)低于對(duì)胎兒的危害劑量。如果有必要將它們和超聲及MRI結(jié)合起來(lái)輔助診斷，建議不應(yīng)該拒絕使用。

　　也就是說(shuō)，如果必要，該做的頭顱CT還是可以做的，而且對(duì)胎兒也沒有什么危害（更慎重的可以對(duì)患者腹部做相應(yīng)的防護(hù)措施）。

　　當(dāng)然，由于大眾對(duì)此可能還不了解，甚至不相信，大家在臨床中還是事先做好溝通工作要緊（畢竟，即使正常妊娠，也存在一定概率的新生兒畸形可能，到時(shí)候家屬把所有原因都?xì)w咎到檢查頭上，就說(shuō)不清道不明了。例如國(guó)內(nèi)某位哲學(xué)家就是這樣子……）。

　　妊娠期常見頭痛

　　接下來(lái)把妊娠期頭痛的一些類型展開來(lái)說(shuō)一說(shuō)。

　　偏頭痛

　　偏頭痛大家都很熟悉，典型的偏頭痛表現(xiàn)為單側(cè)搏動(dòng)樣疼痛，因體力活動(dòng)而加重，可能伴有惡心嘔吐、畏光/畏聲。

　　多數(shù)有偏頭痛病史的女性患者，在妊娠期偏頭痛發(fā)作頻率會(huì)減少（無(wú)先兆偏頭痛患者減少更明顯），少數(shù)患者發(fā)作增加?？赡苁且?yàn)槠^痛與月經(jīng)周期及生殖激素變化有關(guān)，妊娠時(shí)月經(jīng)周期消失，因此偏頭痛發(fā)作減少。

　　妊娠期偏頭痛發(fā)作讓醫(yī)生更為頭痛的是，大多數(shù)普通人群的偏頭痛治療藥物對(duì)于妊娠患者均為禁忌。因此文獻(xiàn)推薦生物反饋、放松療法或物理療法。而對(duì)于藥物治療，文獻(xiàn)中提到有些研究證明靜脈使用硫酸鎂效果不錯(cuò)，大家可以試試。

　　個(gè)人不明白的是，對(duì)乙酰氨基酚屬于FDA妊娠藥物分類B級(jí)，但是文獻(xiàn)中提到對(duì)于偏頭痛妊娠患者，此類藥物屬于D級(jí)，因此不推薦使用。對(duì)于不同疾病，藥物分級(jí)居然不一樣！是因?yàn)閷?duì)不同疾病，所作的藥物試驗(yàn)結(jié)果不一樣嗎？知道的老師們歡迎留言指導(dǎo)！

　　特發(fā)性顱內(nèi)壓增高

　　特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（Idiopathicintracranialhypertension，IIH）的發(fā)病率與肥胖成正相關(guān)。而妊娠期婦女肥胖發(fā)生率增加，因此，妊娠期婦女，特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)病率也增加。

　　對(duì)于妊娠期患者，特發(fā)性顱內(nèi)壓增高多于妊娠前半期發(fā)生，對(duì)于既往有IIH的患者，其復(fù)發(fā)傾向于發(fā)生在妊娠20周左右（這個(gè)時(shí)期恰好是妊娠婦女體重增加最多的時(shí)期）?；颊叱Ｒ姷呐R床表現(xiàn)為頭痛、視力改變（如短暫性視力模糊、復(fù)視、視力喪失等），體查經(jīng)?？梢娨暼轭^水腫（偶爾可為單側(cè)）。

　　妊娠期IIH與非妊娠期IIH患者的評(píng)估流程基本一致，先測(cè)量血壓，完善頭顱MR、MRV以排除占位性病變及靜脈竇血栓形成，接下來(lái)再行腰穿檢查測(cè)量顱內(nèi)壓。最重要的治療措施就是控制飲食及體重。

　　子癇

　　子癇前期/子癇是一個(gè)多系統(tǒng)疾病，子癇前期是：既往無(wú)高血壓的婦女，在妊娠20周后發(fā)生高血壓，并出現(xiàn)蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白＞300mg）。子癇前期的妊娠患者出現(xiàn)新發(fā)的癲癇發(fā)作稱為子癇。

　　子癇前期/子癇患者的臨床表現(xiàn)取決于其累及的器官，常見的臨床表現(xiàn)為：血壓升高、癲癇發(fā)作、意識(shí)模糊、視力障礙、頭痛等。癲癇發(fā)作一般不會(huì)孤立出現(xiàn)，多數(shù)伴有頭痛、視力改變。

　　對(duì)于懷疑子癇前期/子癇的患者，除了檢測(cè)患者的血壓及尿蛋白之外，還要注意檢測(cè)患者的血常規(guī)及肝功能，以便及早發(fā)現(xiàn)或排除HELLP綜合征。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)。

　　主要的處理方式是控制血壓、終止妊娠。靜脈使用硫酸鎂是控制癲癇發(fā)作的首選藥物。當(dāng)然關(guān)鍵的是要請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診療??！

　　腦靜脈血栓形成

　　妊娠期婦女處于高凝狀態(tài)，這是為了避免分娩過(guò)程中失血過(guò)多機(jī)體自發(fā)的調(diào)節(jié)反應(yīng)。這本來(lái)是好事，但是高凝狀態(tài)使得妊娠期婦女腦靜脈血栓形成（Cerebralvenousthrombosis，CVT）的發(fā)病率升高，最常見于妊娠期后三個(gè)月。

　　頭痛是腦靜脈血栓形成最常見的癥狀，經(jīng)常為亞急性，覺醒后加重伴視力障礙、視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹（癥狀可類似于IIH），少見情況下頭痛也可表現(xiàn)為雷擊樣。其它的臨床表現(xiàn)有癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損。

　　對(duì)于那些雙側(cè)大腦半球受累、少見部位的顱內(nèi)出血、癥狀進(jìn)展性加重、新發(fā)癲癇發(fā)作的患者，要懷疑腦靜脈血栓形成，尤其是圍產(chǎn)期的患者。

　　頭顱CT/頭顱MR、MRV（非增強(qiáng)）是常用的檢查方法。此外還應(yīng)完善血常規(guī)、生化、凝血功能、D-二聚體等檢查。有條件的還可以進(jìn)一步完善蛋白C、蛋白S、V因子Leiden突變、抗磷脂綜合征等檢查。治療方法常用的是低分子肝素抗凝治療。

　　垂體卒中

　　垂體卒中常由于垂體出血性梗死或潛在的垂體瘤引起。妊娠是垂體卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能的原因是：妊娠時(shí)期為了調(diào)節(jié)激素的變化，垂體體積增大壓迫血管，引起垂體供血障礙，進(jìn)而導(dǎo)致垂體卒中。

　　頭痛是垂體卒中的最常見表現(xiàn)，可為突發(fā)的嚴(yán)重的雷擊樣頭痛。經(jīng)常因?yàn)榇碳と嫔窠?jīng)第一支而表現(xiàn)為眼球后疼痛。其它的表現(xiàn)有視力/視野改變（累及視交叉或視神經(jīng)），意識(shí)改變（從輕微的腦病表現(xiàn)到昏迷），Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ顱神經(jīng)損害也是常見的表現(xiàn)（海綿竇受累）。

　　另外還要注意：有些患者會(huì)出現(xiàn)垂體功能減退，例如繼發(fā)性腎上腺功能不足，引起嚴(yán)重低血壓、低鈉血癥，可危及生命。

　　頭顱CT/頭顱MR都是可選的檢查方法，頭顱MR更為敏感。另外還要完善血糖、電解質(zhì)檢查，進(jìn)一步還可以完善內(nèi)分泌功能檢查。主要的治療手段是維持水電解質(zhì)平衡、激素替代療法，嚴(yán)重的患者需要考慮外科手術(shù)治療。

　　總結(jié)

　　妊娠期頭痛的病因還有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤，產(chǎn)褥期頭痛的病因還有可逆性腦血管收縮綜合征、硬膜穿刺后頭痛等等，篇幅所限，在此就不多說(shuō)了。最后對(duì)上面的內(nèi)容總結(jié)一下：

　　1.妊娠期頭痛常見的是原發(fā)性頭痛；

　　2.在妊娠前三個(gè)月發(fā)生的頭痛大多數(shù)為原發(fā)性頭痛；

　　3.妊娠期后三個(gè)月及產(chǎn)褥期，繼發(fā)性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)增加；

　　4.考慮繼發(fā)性頭痛的紅旗征有：新發(fā)的頭痛；頭痛性質(zhì)與既往頭痛不同；嚴(yán)重的頭痛或雷擊樣頭痛；伴有顱內(nèi)壓升高特點(diǎn)的頭痛；伴有系統(tǒng)性疾病的頭痛，如子癇前期/子癇、高凝狀態(tài)；伴有異常體征的頭痛，如發(fā)熱、神經(jīng)功能缺損、意識(shí)狀態(tài)改變等。