病例:

        基本信息：女，42歲

　　主訴：咽痛伴發(fā)熱3周

　　現(xiàn)病史：22天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，發(fā)病初期體溫波動(dòng)在37.5℃左右，自服“感冒藥”1周（具體不詳），癥狀未見(jiàn)明顯改善，后醫(yī)院以“上呼吸道感染”先后給予“氨芐西林”、“頭孢他啶”、“左氧氟沙星”等抗感染及退熱對(duì)癥治療2周后，無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫逐漸上升，最高38.6℃，下午及夜間較為明顯。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×109/L，中性粒細(xì)胞79.8%，收入呼吸內(nèi)科進(jìn)一步診治。既往體健。

　　查體：T：37.5℃，Hr：120次/min，R：20次/min，Hp：120/70mmHg。皮膚濕熱，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，心肺聽(tīng)診、腹部觸診未查及明顯異常。

　　輔助檢查：胸部X線、自身抗體系列、多次血培養(yǎng)均未有陽(yáng)性結(jié)果，僅紅細(xì)胞沉降率明顯增快，82mm/h。

　　繼續(xù)抗感染治療無(wú)效。此時(shí)臨床醫(yī)生注意到患者的體溫升高與心率不平行，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺Ⅰ度腫大伴右葉壓痛，內(nèi)分泌科會(huì)診后進(jìn)一步查甲狀腺功能，提示FT3、FT4、TG、TM升高，TSH降低；甲狀腺B超：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)形成，點(diǎn)片狀低回聲與稍高回聲相間存在，邊界不清；吸碘率：3h、6h、24h均低于正常；甲狀腺顯像：甲狀腺顯影不良，不除外炎性改變；甲狀腺細(xì)針穿刺：鏡下見(jiàn)少許濾泡上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，考慮肉芽腫性炎。確診為「亞急性甲狀腺炎」。

　　治療：予潑尼松30mg/d口服，體溫當(dāng)日即恢復(fù)正常，出院繼續(xù)口服潑尼松，紅細(xì)胞沉降率正常后逐漸減量。

　　病例分析

　　亞急性甲狀腺炎約占甲狀腺疾病的5%，以中年女性居多，男女患病比例約為1：3～6。本病發(fā)病有季節(jié)性，夏季是其發(fā)病的高峰。病程長(zhǎng)短不一，可數(shù)周至半年以上，一般為2～3個(gè)月[2]。

　　本病的發(fā)病原因尚未完全闡明，多數(shù)認(rèn)為與病毒感染引起的自身免疫紊亂有關(guān)。血液中可見(jiàn)柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒抗體等。

　　患者常在起病前1～3周有病毒性咽炎等病毒感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，可有發(fā)熱，多為中度發(fā)熱，體溫在38.0～38.9℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、全身不適、肌肉疼痛、疲乏無(wú)力、食欲減退、心動(dòng)過(guò)速、多汗等癥狀。最為特征性的臨床表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重。

　　體格檢查時(shí)可見(jiàn)甲狀腺腺體有輕至中度腫大，質(zhì)地較堅(jiān)硬，壓痛顯著，少數(shù)患者伴有頸部淋巴結(jié)腫大。在輕癥或不典型病例中，甲狀腺可僅略有增大，疼痛和壓痛輕微，不伴發(fā)熱，全身癥狀輕微或無(wú)全身癥狀[3]。

　　臨床遇到的亞急性甲狀腺炎患者常常是經(jīng)歷了一個(gè)“曲折而漫長(zhǎng)”診斷之路后，才走上正道。目前疾病的發(fā)展趨勢(shì)是越來(lái)越隱匿，越來(lái)越不典型。尤其輕型或不典型患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，重要癥狀或體征易被忽略，易導(dǎo)致誤診誤治[4]。比如發(fā)病初期常出現(xiàn)上呼吸道感染或其他病毒感染的癥狀，如“咽痛”或“嗓子痛”，而無(wú)頸部癥狀，若接診醫(yī)生檢查不仔細(xì)，忽略了對(duì)甲狀腺的檢查，易誤診為上呼吸道感染。發(fā)熱患者就診常伴有頸部癥狀，但患者主訴主要以發(fā)熱為主，頸部癥狀易被患者遺忘，接診醫(yī)生病史詢問(wèn)不詳細(xì)，易錯(cuò)過(guò)做出正確診斷的時(shí)機(jī)。以乳突部放射性疼痛或吞咽時(shí)疼痛易與耳鼻喉常見(jiàn)疾病相混淆。彩色多普勒超聲檢查甲狀腺包塊明顯、邊界清晰者易誤診為甲狀腺腺瘤。超聲檢查甲狀腺多結(jié)節(jié)而癥狀不明顯者，易誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。患者血沉增快，甲狀腺無(wú)腫大，甲狀腺131I吸收率無(wú)明顯改變時(shí)更易誤診。但是再狡猾的“敵人”也會(huì)露出蛛絲馬跡，只要我們足夠細(xì)心，就能發(fā)現(xiàn)一二。

　　一般在出現(xiàn)下列情況時(shí)，切不要忽略了亞急性甲狀腺炎的可能[5]：

　　(1)碰到有甲亢癥狀，伴發(fā)熱、甲狀腺局部疼痛者；

　　(2)碰到有上呼吸道感染伴發(fā)熱、咽部、頸部不適者，尤其是經(jīng)抗生素治療無(wú)效時(shí)；

　　(3)頸部有甲狀腺腫塊伴疼痛和壓痛，疼痛常突然或逐漸發(fā)生，常放射至同側(cè)耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽時(shí)加重，且伴有發(fā)熱，而激素治療有效者；

　　(4)有的患者已經(jīng)給予甲狀腺藥物治療，臨床癥狀改善較快，通常為7～10d，有的經(jīng)治療后出現(xiàn)甲狀腺功能低下者；

　　(5)中年婦女，有甲減癥狀，既往有發(fā)熱及甲狀腺疼痛病史者；

　　(6)有發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲減患者；

　　(7)彩色多普勒提示甲狀腺腺瘤，局部疼痛或結(jié)節(jié)呈低回聲者。

　　在亞急性甲狀腺炎的診斷上，可以說(shuō)就怕想不到，只要想到了，一般都能診斷出來(lái)，因?yàn)閬喖毙约谞钕傺椎脑\斷方法還是很成熟的，比如紅細(xì)胞沉降率明顯增快、甲狀腺B超的低回聲結(jié)節(jié)、血清甲狀腺素水平和甲狀腺攝碘能力的“分離現(xiàn)象”、甲狀腺細(xì)針穿刺多核巨細(xì)胞或肉芽腫性炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”等都診斷亞急性甲狀腺炎并不困難。