嗎啡在多數(shù)中國(guó)人看來，是劇烈疼痛時(shí)不得已才使用的止疼藥。但在中國(guó)一些對(duì)臨終病人姑息舒緩醫(yī)療比較先進(jìn)的醫(yī)院科室里，嗎啡也是緩解臨終病人呼吸困難的常規(guī)用藥。

　　只是這種做法與一般公眾的認(rèn)知有差別——在中國(guó)人的意識(shí)中，使用嗎啡好似吸毒，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使人呼吸抑制，怎么反而能緩解呼吸困難呢？腫瘤醫(yī)生張建偉接到的一紙?jiān)V狀，將臨終病人該不該使用嗎啡緩解呼吸困難的問題，推到了公眾面前。

　　今年5月底法院判決的這起官司，起源于2015年秋季的某天。北京軍區(qū)總醫(yī)院（現(xiàn)改為陸軍總醫(yī)院）腫瘤科的副主任醫(yī)師張建偉，接到一位自稱是患者段玉霞（化名）兒子的電話時(shí)，他花了一點(diǎn)時(shí)間，才想起半年前去世的段玉霞。

　　44歲的張建偉一年下來要治療300余人次的住院病患，有的患者幾年內(nèi)一直在張建偉手頭治療，彼此熟悉；有的患者在不同醫(yī)院間輾轉(zhuǎn)治療，與張建偉接觸的時(shí)間相對(duì)較短。段玉霞屬于后一種病人，她于2015年5月4日被收進(jìn)張建偉所在的科室住院治療，10天后病逝。

　　66歲的段玉霞當(dāng)時(shí)處于胃癌晚期，腫瘤全身轉(zhuǎn)移，給張建偉留下的印象是「十分虛弱」。段玉霞的兒子王燁（化名）這次打電話給張建偉，是詢問他，「在我母親去世前，是否注射了嗎啡？」張建偉給予了肯定的答復(fù)后，王燁沒再說什么。沒過多久，張建偉收到了一紙?jiān)V狀，原告王燁稱由于張建偉注射嗎啡，導(dǎo)致了段玉霞的死亡。

　　王燁在訴狀中提到，「在2015年5月13日，被告超劑量、多次對(duì)患者注射鹽酸嗎啡注射液，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，而被告仍然在第二天繼續(xù)注射鹽酸嗎啡注射液，全然不顧患者安危，導(dǎo)致患者于2015年5月14日因呼吸衰竭搶救無效死亡」。

　　中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)、腫瘤專家劉端祺向本刊提到，實(shí)際上腫瘤科醫(yī)生很少會(huì)被患者或家屬推到被告席。不少腫瘤病人在幾個(gè)月、幾年甚至更長(zhǎng)的治療時(shí)間內(nèi)，會(huì)與腫瘤科的主治醫(yī)生保持長(zhǎng)期聯(lián)系，這與一般門診醫(yī)生和病人偶然的一次交道不同，更容易互相溝通理解。

　　無論是病人還是家屬，心里頭都在慢慢接受著死亡終將來臨的事實(shí)，一般對(duì)醫(yī)生并不太苛責(zé)。「有時(shí)候，對(duì)醫(yī)生治療的滿意度，與病人和家屬的心理預(yù)期有很大關(guān)系。這需要醫(yī)生進(jìn)行必要的辭世教育，使患者和家屬為接受比較嚴(yán)峻的結(jié)果做一些準(zhǔn)備。晚期癌癥患者的家庭，一般對(duì)病人的預(yù)期是比較現(xiàn)實(shí)的，絕大多數(shù)病人和家屬并不怪罪醫(yī)生?！?/p>

　　不過在人們普遍認(rèn)為醫(yī)療手段已經(jīng)「人定勝天」的心理中，張建偉也不時(shí)會(huì)碰到不愿意直面病情繼續(xù)發(fā)展的患者。印度裔美國(guó)醫(yī)生悉達(dá)多·穆克吉寫的《眾病之王：癌癥傳》中提到，「二戰(zhàn)」之后，美國(guó)人在醫(yī)藥科學(xué)顯得日新月異的年代里，當(dāng)一個(gè)病人被判患了不治之癥時(shí)，往往會(huì)反問：「現(xiàn)在還有治不了的病嗎？」

　　張建偉對(duì)書里這段敘述感觸特別深，「現(xiàn)在中國(guó)人也有了醫(yī)療走進(jìn)『黃金年代』的感覺，我們出門診時(shí)碰到不樂觀的病情，病人也會(huì)反問，『現(xiàn)如今還有治不了的?。俊弧?/p>

　　但是在張建偉看來，段玉霞和她的家屬應(yīng)該對(duì)病情有心理準(zhǔn)備。2015年2月，段玉霞在北京豐臺(tái)區(qū)某醫(yī)院被診斷為胃癌，3月9日進(jìn)行了全胃切除空腸代胃術(shù)。手術(shù)后一個(gè)多月，5月4日，段玉霞住進(jìn)張建偉科室的時(shí)候，經(jīng)檢查診斷為「胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎、急性冠脈綜合征以及左上肢深靜脈血栓」。

　　所以當(dāng)段玉霞兒子王燁狀告后第一次出庭時(shí)，王燁說：「我媽就是找你治個(gè)咳嗽的，你給我們治死了?！箤?duì)此，張建偉深感意外。張建偉無奈地說：「段玉霞來我們這里住院之前，已經(jīng)被診斷為胃癌才做手術(shù)的，住院時(shí)已經(jīng)是全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在卻成了到我們腫瘤科室來只是治咳嗽的？」

　　段玉霞最后搶救的情形，隨著官司的推進(jìn)，在張建偉一次次回憶中清晰了起來。由于胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎等，使得段玉霞在生命末期呼吸非常困難。2015年5月12日，在段玉霞住院的第九天，由于她出現(xiàn)左上肢深靜脈血栓及急性冠脈綜合征，腫瘤科曾組織血管外科和心內(nèi)科等多學(xué)科會(huì)診，按會(huì)診意見采取一系列治療措施后，患者胸悶、氣短的癥狀雖暫時(shí)減輕，但根本問題沒有解決。張建偉向家屬交代：病人隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭死亡。段玉霞的老伴、妹妹和兒子王燁當(dāng)時(shí)都表示理解，準(zhǔn)備第二天就帶病人出院居家治療，也有回家準(zhǔn)備后事之意。

　　但是沒想到第二天上午，段玉霞病情突然加重，心率增至200次/分，治療后呼吸仍然困難。當(dāng)天下午張建偉再次向家屬交代病情時(shí)，家屬表示對(duì)不良預(yù)后充分知情，要求盡量減輕患者痛苦。

　　5月14日凌晨3點(diǎn)至當(dāng)日下午和晚上，張建偉讓護(hù)士一共給段玉霞注射了三次嗎啡緩解呼吸困難。正是這三次注射嗎啡的治療，成為王燁狀告張建偉的關(guān)鍵所在。

　　有50年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的劉端祺說，他剛剛當(dāng)醫(yī)生時(shí)，對(duì)呼吸困難的臨終病人沒什么有效的治療手段，不敢應(yīng)用嗎啡，偶爾用些激素也非常謹(jǐn)慎，病人憋氣憋得難受，無法躺下，只能半躺半坐，眼睛瞪得老大盯著家屬，最后是活活憋死的。一些家屬流著眼淚跟他說：「我們不是不能接受死亡，但是不能接受家人這么過世，那種絕望無助的眼神，看著太難受了?！?/p>

　　近30年來，歐洲和北美推廣了現(xiàn)代姑息舒緩醫(yī)療的理念，廣泛開展安寧療護(hù)治療，使同樣病情的病人，能在人生最后一程走得舒適不少。上世紀(jì)90年代出臺(tái)的《美國(guó)NCCN關(guān)于成年人癌癥疼痛治療指南》《美國(guó)NCCN關(guān)于癌癥患者的姑息治療指南》以及歐洲的《EAPC阿片類藥物癌痛治療指南》，明確規(guī)定針對(duì)癌癥晚期患者的呼吸困難可以應(yīng)用嗎啡治療，對(duì)急性進(jìn)展的呼吸困難還建議考慮增加嗎啡的劑量和滴定速度，此時(shí)，嗎啡的使用沒有最高劑量的限制。

　　也就是說，國(guó)外早在20年前就把嗎啡充分用于緩解癌癥晚期患者的呼吸困難，使病人臨終前憋氣的感受能得到明顯舒緩。

　　但是在多數(shù)中國(guó)人的認(rèn)知中，嗎啡是萬不得已才用于緩解疼痛的，與緩解呼吸困難無關(guān)。這也正成為段玉霞死亡半年后，其子突然狀告醫(yī)生的關(guān)鍵所在。原告認(rèn)為：患者沒有疼痛，醫(yī)方使用嗎啡是錯(cuò)誤的，導(dǎo)致了患者呼吸衰竭死亡。原告還認(rèn)為醫(yī)方消極治療急性冠脈綜合征，醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，與患者死亡存在因果關(guān)系。王燁要求被告賠償各項(xiàng)損失10余萬元。

　　「我為什么要給病人用嗎啡？」

　　1971年出生的張建偉中等個(gè)頭，說起話來情感外露，與一般醫(yī)生嚴(yán)肅而略為沉悶的感覺不太一樣。被病人家屬告上法庭，曾經(jīng)讓他情緒沮喪。

　　「我賭氣地想，如果官司輸了，我以后再也不給病人用嗎啡了。可話是這么說，見到病人那種呼吸困難、痛不欲生的樣子，真是于心不忍。如果不給用嗎啡，最終痛苦的是病人?！箯埥▊o奈地說，「我們科室一直重視姑息舒緩治療，在緩解癌癥病人痛苦方面走在前邊，算是吃螃蟹較早的。所以碰壁也碰在前邊，對(duì)上法庭還真得有點(diǎn)心理準(zhǔn)備?！?/p>

　　在2016年案件初審時(shí)，除了在醫(yī)學(xué)知識(shí)上為自己辯護(hù)外，張建偉在法庭對(duì)旁聽席上的聽眾提出了一個(gè)問題：「大家可以反過來問一問，我這個(gè)醫(yī)生為什么要給病人開嗎啡？我的動(dòng)機(jī)是什么？我給病人注射的是3元一支的嗎啡，在經(jīng)濟(jì)上沒有什么好處。嗎啡是國(guó)家嚴(yán)格管制的『紅處方』，每一支都需要登記編號(hào)，使用起來很麻煩。我不給病人用嗎啡，眼看著她在痛苦中死去，按照現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)定也不會(huì)追究我什么，我何必自找麻煩？」

　　原告王燁這時(shí)突然提到，他在母親段玉霞住院期間，給過張建偉1000元紅包，張建偉立刻感到「開庭現(xiàn)場(chǎng)的氣氛不一樣了，醫(yī)生受賄很符合社會(huì)上一些人的預(yù)想」。不過張建偉所在的腫瘤科，一直有將紅包上交科室的慣例，科室會(huì)將紅包存到病人的住院押金里。這樣相當(dāng)于把錢還給了病人，又避免了退紅包時(shí)病人的尷尬。

　　「王燁在給病人辦出院手續(xù)時(shí)，是能知道我們退還紅包的，所以這種指責(zé)非常不實(shí)，好在我們科室對(duì)每一筆上交的紅包都有記錄，還有醫(yī)院退還紅包當(dāng)日的收據(jù)?！?/p>

　　在張建偉28年的學(xué)醫(yī)中，除去從本科讀到博士的時(shí)間，他在國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室做了兩年課題研究，剩下的15年一直是腫瘤科的臨床醫(yī)生。張建偉所在的北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，在上世紀(jì)90年代就開始在科室?guī)ь^人劉端祺的力推下，把嗎啡用來給臨終病人緩解呼吸困難。

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師褚倩提到，國(guó)際權(quán)威的NCCN姑息治療指南和國(guó)際臨終關(guān)懷與姑息治療學(xué)會(huì)（IAHPC）制定的基本用藥目錄，嗎啡都是治療呼吸困難的推薦用藥。特別是在IAHPC頒布的33種基本藥物中，呼吸困難的唯一指定藥物是嗎啡。

　　「所以給這個(gè)患者（段玉霞）使用嗎啡是有依據(jù)的。中國(guó)當(dāng)時(shí)還沒有關(guān)于晚期腫瘤患者呼吸困難的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，所以參考國(guó)際通行的方法很重要，在這方面北京軍區(qū)總醫(yī)院一直探索在臨床前沿?！?/p>

　　但是原告方的律師抓住了被告方的一個(gè)「軟肋」——東北制藥集團(tuán)生產(chǎn)的鹽酸嗎啡注射液以及國(guó)內(nèi)所有嗎啡說明書的「適應(yīng)癥」中，都沒有提及「緩解呼吸困難」。按照藥品說明書的內(nèi)容，「本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛……」這意味著廠家只標(biāo)明了嗎啡緩解疼痛，沒有提到嗎啡可以緩解呼吸困難。所以，原告律師指出醫(yī)方使用嗎啡是「超說明書用藥」。

　　這也成為「國(guó)內(nèi)第一起嗎啡醫(yī)療案」中，法院指定的一家專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為「醫(yī)方使用嗎啡不夠慎重，對(duì)病人死亡負(fù)有較輕微責(zé)任」的主要依據(jù)。鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論一出，原告即將索賠金額增加到24萬余元。

　　張建偉不服氣，希望能夠知道，這家鑒定機(jī)構(gòu)指定的專家，具體是哪些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的，到底擁有怎樣的資質(zhì)？因?yàn)椴煌尼t(yī)學(xué)領(lǐng)域，存在著知識(shí)壁壘，他擔(dān)心參與鑒定的專家對(duì)腫瘤專業(yè)尤其晚期病人的安寧療護(hù)工作并不精通。當(dāng)?shù)弥b定專家是以法醫(yī)和內(nèi)科為主的鑒定專家后，張建偉著急，「我是給腫瘤病人治病的，法醫(yī)對(duì)于鑒定傷情是專家，內(nèi)科專家熟悉一般的內(nèi)科病，他們對(duì)治療晚期腫瘤病人在行嗎？」

　　劉端祺也提出質(zhì)疑，醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅猛，各個(gè)學(xué)科都有其精妙之處，醫(yī)療糾紛往往出現(xiàn)在「不分明」的地帶，需要非常專業(yè)的人士來予以判斷。劉端祺說，嗎啡確實(shí)是把雙刃劍，對(duì)緩解臨終患者的呼吸困難有確切療效的同時(shí)，還可能引起呼吸抑制。但呼吸抑制的后果是一個(gè)醫(yī)生可以預(yù)見的，可以通過加強(qiáng)臨床觀察，及時(shí)調(diào)整給藥途徑、頻率和劑量，從而盡量減少不良后果。

　　「而本案患者段玉霞是嗎啡治療呼吸困難的受益者，在她頭兩次按規(guī)定的劑量和間隔的時(shí)間注射嗎啡后，呼吸困難立即消失，可以平臥睡眠，明顯減輕了去世前的痛苦。因?yàn)槎斡裣纪瑫r(shí)有心力衰竭、端坐呼吸和十分嚴(yán)重的瀕死感，使用嗎啡的理由就更加充分?！?/p>

　　張建偉說，段玉霞病情發(fā)現(xiàn)得晚，或許是因?yàn)樗龔陌l(fā)病到去世只有短短幾個(gè)月，所以兒子王燁情感上有些接受不了。但是王燁在段玉霞去世半年后，突然狀告張建偉，并且質(zhì)問他：「是不是我繼父讓你用嗎啡害死我媽的」，讓他有些哭笑不得。

　　2015年5月13日和14日，張建偉讓護(hù)士注射嗎啡之前，詢問了在場(chǎng)的王燁、段玉霞老伴和段玉霞妹妹三個(gè)人的意見，并且段玉霞清醒的時(shí)候就指定其胞妹簽署了委托同意書和知情同意書，負(fù)責(zé)她最后的治療簽字。所以張建偉是在親屬簽字同意之后，才分三次、每次間隔5個(gè)小時(shí)以上給段玉霞靜脈滴注嗎啡10毫克。

　　當(dāng)段玉霞因呼吸循環(huán)衰竭死亡，包括王燁在內(nèi)的親屬平靜地辦理了后事。張建偉說：「告醫(yī)生這件事情，在段玉霞家的內(nèi)部是不統(tǒng)一的，除了王燁，段玉霞的老伴和妹妹都不愿意參與。」

　　就在官司進(jìn)行中，這起具有判例意義的醫(yī)療案件，在醫(yī)學(xué)界引起比較大的反響，腫瘤科和從事安寧療護(hù)工作的人士尤其關(guān)注案件。2016年10月，一些中國(guó)知名的腫瘤專家在北京召開了一場(chǎng)「晚期癌癥患者嗎啡使用的臨床和法律問題」專家研討會(huì)。

　　山東省腫瘤醫(yī)院專家劉波說道，她因?yàn)檫@起官司特意復(fù)習(xí)了20多份文獻(xiàn)：「國(guó)際上40余家姑息治療中心，18家非治療中心，1700余例嗎啡治療呼吸困難的臨床案例（不只是癌癥，還包括慢阻肺疾病、肺癌等相關(guān)疾病以及對(duì)老年患者呼吸困難的治療），均證明呼吸困難時(shí)使用嗎啡是安全有效的。有關(guān)嗎啡對(duì)呼吸困難的治療，現(xiàn)行規(guī)定落后于實(shí)際需要，立法落后，只有醫(yī)生和專家參與推動(dòng)相關(guān)制度條款的建立，才能使患者獲益，也保護(hù)了醫(yī)生。」

　　劉端祺領(lǐng)導(dǎo)的北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科在20多年的時(shí)間內(nèi)，試圖推廣嗎啡對(duì)緩解臨終病人呼吸困難的應(yīng)用。但他也知道，很多中國(guó)同道還沒有認(rèn)識(shí)或接受這一點(diǎn)。

　　「很多患者甚至一些醫(yī)生也有此擔(dān)心，其實(shí)這種擔(dān)心是過度的。一是從我們20多年臨床實(shí)踐來看，嗎啡廣泛用于癌痛，但引起呼吸抑制的發(fā)生率很低；二是即使發(fā)生呼吸抑制，患者出現(xiàn)呼吸頻率下降、嗜睡、瞳孔縮小等癥狀，也容易發(fā)現(xiàn)和診斷，使用特效藥物納洛酮解救，快速安全也非常有效?？傊瑔岱绕鋵?shí)是一種相對(duì)比較安全的藥物?！?/p>

　　超說明書用藥：如何為嗎啡「正名」

　　張建偉和他所在的腫瘤科，在用嗎啡給臨終病人緩解呼吸困難時(shí)，確實(shí)是在「超說明書用藥」。在美國(guó)等較發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生超說明書用藥是可以接受的，比如美國(guó)食品藥品管理局（FDA）明確指出，「不強(qiáng)制性要求醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書的用法」。

　　中國(guó)這方面的規(guī)定相對(duì)缺失，直到中國(guó)藥學(xué)會(huì)于2015年4月公布了《中國(guó)藥學(xué)會(huì)超說明書用藥專家共識(shí)》，提出「超說明書用藥必須有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)支持」，并將具體證據(jù)分為5個(gè)等級(jí)，以體現(xiàn)不同的推薦強(qiáng)度。在業(yè)內(nèi)人士看來，這一《專家共識(shí)》實(shí)際上為我國(guó)醫(yī)生「超說明書用藥」開了綠燈。

　　劉端祺說，從根本上講，「超說明書用藥」還是為了患者的最大利益，對(duì)藥物說明書一出臺(tái)就必然存在的滯后性也是一種彌補(bǔ)。

　　醫(yī)生用藥已經(jīng)領(lǐng)先于用藥指南，誰來保護(hù)醫(yī)生的安全？在北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科進(jìn)修過的李成彪主任回到甘肅武威后10多年來，依據(jù)姑息緩和治療的理念，采用嗎啡等阿片類藥物，為不少患者解除了病痛，深受患者及家屬的歡迎。

　　他多次來電話，非常關(guān)心案子的進(jìn)展，說：「這關(guān)系到我們今后用藥的決心和晚期臨終患者的切身利益。」劉端祺強(qiáng)調(diào)：「這個(gè)案子的判決結(jié)果將影響我國(guó)臨終關(guān)懷工作如何與目前國(guó)際主流觀念接軌，中國(guó)的安寧療護(hù)事業(yè)如何發(fā)展。如果醫(yī)生不敢合理用嗎啡了，受害的是病人群體。」

　　在給不給臨終病人用嗎啡的分歧上，背后體現(xiàn)的實(shí)際是一個(gè)國(guó)家文化心理、風(fēng)俗習(xí)慣等各方面對(duì)于死亡的態(tài)度。自2010年以來，國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫（EconomistIntelligenceUnit）與新加坡連氏基金會(huì)對(duì)全球主要國(guó)家的死亡質(zhì)量做了排名。

　　根據(jù)最新公布的數(shù)字，我國(guó)大陸在80個(gè)參加調(diào)查的國(guó)家和地區(qū)中，死亡質(zhì)量綜合排名僅為第71名。該報(bào)告分析我國(guó)排名靠后的原因主要有：「治愈性治療方法占據(jù)了醫(yī)療戰(zhàn)略的主要地位」，「姑息治療的普及一直很緩慢」。這個(gè)報(bào)告還認(rèn)為，在疾病晚期治愈已不可能時(shí)，「應(yīng)該把治療疾病的藥物換成止痛藥，以減輕病人的痛苦」。

　　張建偉作為腫瘤醫(yī)生，注定要與大量的臨終病人打交道，如何看待死亡，也是他不得不面對(duì)的一個(gè)問題。他看馮友蘭的哲學(xué)書，讀美國(guó)阿圖醫(yī)生寫的臨終治療的三部曲，試圖尋找到職業(yè)身份與個(gè)人情感之間的平衡點(diǎn)。

　　「我的老姨得了和段玉霞一樣的疾病，也是發(fā)現(xiàn)得晚，幾個(gè)月就去世了。她在我這兒治療了一段時(shí)間，最后階段回了東北老家，臨走的時(shí)候身體上是非常痛苦的。中國(guó)人很不愿意面對(duì)死亡，但是當(dāng)死亡終將來臨的時(shí)候，走得舒適一點(diǎn)難道不好嗎？生命不是只有長(zhǎng)度?！?/p>

　　世界衛(wèi)生組織關(guān)于姑息治療的期許是：「肯定生命的價(jià)值，將死亡視為一個(gè)自然的過程；不刻意加速、也不延緩死亡的到來?！箯埥▊?nèi)心也認(rèn)同諾貝爾和平獎(jiǎng)獲得者、德國(guó)醫(yī)師史懷哲所說的話：「使患者在死前享有片刻的安寧將是醫(yī)生神圣而嶄新的使命?！?/p>

　　在鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)方有輕微責(zé)任后，張建偉和北京軍區(qū)總醫(yī)院提起了重新鑒定的請(qǐng)求。但是他們知道，法院否決專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)意見的案例極少，官司的前途未卜?？墒侨绻粚⒐偎敬蛳氯ィ袊?guó)醫(yī)院對(duì)嗎啡的使用更是得倒退好多年。

　　受理案件的北京東城區(qū)法院，有一個(gè)專門負(fù)責(zé)交通和醫(yī)療案件的法官小組，他們對(duì)這起案件的判決極其謹(jǐn)慎。為查清案件事實(shí)，法院組織北京市多家三甲醫(yī)院藥學(xué)專家、腫瘤專家、北京市司法鑒定機(jī)構(gòu)法醫(yī)組成專家小組，專門就案件進(jìn)行了專家論證。

　　2017年5月東城區(qū)法院判決：之前的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書，缺乏相關(guān)依據(jù)，故本院對(duì)該鑒定意見不予采信。駁回原告要求北京軍區(qū)總醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的全部訴訟請(qǐng)求。

　　針對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的過錯(cuò)，法院根據(jù)查明的事實(shí)認(rèn)為：「病人具有使用嗎啡的指征……在對(duì)病人使用嗎啡的過程中用法、用量亦無不妥。病人第一次用藥后并無不良反應(yīng)，而隨后的兩次用藥均為皮下注射，病人亦未出現(xiàn)不良反應(yīng)。病人出現(xiàn)意識(shí)喪失、心律下降、呼吸減慢直至死亡，已經(jīng)是距離其最后一次使用嗎啡5個(gè)多小時(shí)之后出現(xiàn)的情況，該情況與嗎啡的使用并無因果關(guān)系?！惯@意味著醫(yī)方勝訴。

　　嗎啡，中國(guó)患者用得太少

　　中國(guó)是一個(gè)使用嗎啡非常謹(jǐn)慎的國(guó)家。上世紀(jì)80年代初，全國(guó)一年嗎啡的使用量只有2公斤，人均嗎啡使用量排名世界倒數(shù)第三，被視為止痛最不令人滿意的國(guó)家之一。

　　劉端祺認(rèn)為，我國(guó)是唯一因?yàn)轼f片在本土打過兩次戰(zhàn)爭(zhēng)的國(guó)家，對(duì)嗎啡有很深的恐懼心理；另外，歷史上著名人物「刮骨療傷」等不怕痛的故事影響深遠(yuǎn)，使得我們樂于歌頌「忍痛文化」。

　　直到今天，我國(guó)人口占全球的20%，但嗎啡的使用量還不足全球的5%，「可以想見，有相當(dāng)多的應(yīng)該使用嗎啡的患者，還沒有向他們提供足夠的藥物，使患者在痛苦中煎熬，這是我們醫(yī)務(wù)人員乃至整個(gè)社會(huì)的失職」。

　　嗎啡屬于阿片類藥物，阿片類藥物是從阿片（罌粟）中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，產(chǎn)生舒適感，但大劑量阿片類藥物可導(dǎo)致木僵、昏迷和呼吸抑制。阿片類藥物主要用于中到重度疼痛治療，例如癌痛。阿片類藥物被稱為「紅處方藥」，因?yàn)檫@類藥物的處方單是紅色的，表明了國(guó)家和醫(yī)學(xué)界嚴(yán)格限制用藥的態(tài)度。

　　中國(guó)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)主任委員、上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科的王杰軍提到，無論是患者還是醫(yī)生，都對(duì)阿片類藥物包括嗎啡認(rèn)識(shí)不足。

　　2016年9月，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《全國(guó)百家醫(yī)院癌痛合理用藥情況調(diào)研》，該調(diào)研在全國(guó)17個(gè)省（區(qū)、市）175家醫(yī)院開展。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，仍有50%中度癌癥患者因?yàn)槭褂玫氖欠前⑵愃幬锒貌坏匠浞种雇?。影響使用阿片類藥物的主要原因既與患者的顧慮相關(guān)，也與醫(yī)生「重治癌、輕治痛」「多一事不如少一事」的錯(cuò)誤觀念有關(guān)。

　　從腫瘤科大夫接觸的臨床大量病人來看，不少人害怕使用阿片類藥物成癮，一些患者認(rèn)為自己到了用嗎啡止痛的地步，說明病入膏肓，將不久于人世了，非?？咕?。有些則是病人要求用嗎啡止痛，醫(yī)生卻有顧慮，不積極。

　　1991年，中國(guó)開始推廣世衛(wèi)組織三階梯止痛原則。到了1997和1998年，國(guó)家有關(guān)部門先后制訂了《關(guān)于嗎啡用于腫瘤患者止痛無極限限制的通知》《嗎啡控緩制劑每張?zhí)幏?5天量的通知》（過去為3～5天），具有開處方權(quán)限的醫(yī)生也擴(kuò)展到「經(jīng)過培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師」。國(guó)家的努力已經(jīng)初見成效，即使這樣，中國(guó)的癌癥止痛水平仍然在世界排名80位左右。

　　最近中國(guó)的年嗎啡藥物用量已經(jīng)超過2000公斤，這已經(jīng)是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員多年努力呼吁的結(jié)果。成都李金祥教授擔(dān)任主任的臨終關(guān)懷中心，一年給晚期病重患者使用的嗎啡總量超過6公斤，極大地緩解了患者臨終前的痛苦，一直很安全，惠及患者和家屬數(shù)萬名，這個(gè)中心也是衛(wèi)計(jì)委關(guān)注和支持的姑息治療培訓(xùn)基地之一。

　　法院的判決讓張建偉和劉端祺大大松了一口氣。一直大力倡導(dǎo)中國(guó)安寧療護(hù)的劉端祺說：「我不太愿意用『打贏』官司這個(gè)詞。我們和患者是和疾病進(jìn)行斗爭(zhēng)的同一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，沒必要去『打』。我們只是希望通過法律手段厘清是非，以利于全國(guó)姑息緩和治療事業(yè)的發(fā)展。我們也想以這種法律形式給以嗎啡為代表的阿片類藥物說句公道話，請(qǐng)同行們合理大膽地使用嗎啡。它能為不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，讓他們有尊嚴(yán)地離世?！?/p>