肝硬化往往因引起并發(fā)癥而導(dǎo)致個(gè)體死亡，食管胃靜脈曲張破裂出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。下面我們來討論肝硬化的常見并發(fā)癥。

　　肝性腦病

　　肝性腦?。℉E）是一種常見于肝硬化患者的綜合征。肝性腦病定義為肝功能不全或門體靜脈分流所致的一系列神經(jīng)精神綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。

　　肝性腦病的臨床特征

　　肝性腦病呈一系列神經(jīng)精神異常，從輕微的精神變化到發(fā)展為撲翼樣震顫、嗜睡，進(jìn)而昏迷，引起患者的肝功能受損和門體分流。

　　肝性腦病的癥狀分級(jí)根據(jù)WestHaven分類系統(tǒng)，如下所示：

　　肝性腦病的治療

　　肝性腦病病因復(fù)雜，包括肝功能障礙、動(dòng)靜脈分流、腸道菌群失調(diào)、消化道出血等。2014年歐洲肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《慢性肝病肝性腦病實(shí)踐指南》，根據(jù)基礎(chǔ)疾病類型、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、時(shí)程以及誘發(fā)因素對(duì)HE進(jìn)行定義及分類，有助于明確診斷及判斷預(yù)后。HE治療多采取飲食控制，應(yīng)用促進(jìn)腸道毒物排泄藥物如乳果糖、拉克替醇，非吸收抗菌素如利福昔明的應(yīng)用，以及門冬氨酸鳥氨酸治療。2013年《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見》也將利福昔明列為預(yù)防HE復(fù)發(fā)的一線藥物。既往研究中利福昔明治療HE的劑量、療程、治療方案不盡一致，在我國(guó)尚未得到廣泛應(yīng)用，有必要開展大規(guī)模臨床試驗(yàn)探討其最佳劑量及療程，并明確其防治肝硬化其他并發(fā)癥的療效及安全性。

　　自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)

　　自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是一種常見的嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）指無腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛?？蛇M(jìn)一步加劇肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，甚至出現(xiàn)休克。

　　SBP最常見于失代償肝硬化患者，也見于其他嚴(yán)重肝臟疾病，如重癥肝炎、肝癌、暴發(fā)性肝衰竭等。腎病綜合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患腎病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童也有發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。SBP多發(fā)生于腹水的基礎(chǔ)上，亦有報(bào)道可發(fā)生于無腹水的肝硬化患者。

　　SBP的管理

　　美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)(AASLD)發(fā)布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建議，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)≥250細(xì)胞/微升（在沒有近期β-內(nèi)酰胺類抗生素暴露的情況下）應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（例如，靜脈注射第三代頭孢菌素，優(yōu)選頭孢噻肟2g，每8小時(shí)一次）；最近暴露于β-內(nèi)酰胺類抗生素、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250細(xì)胞/微升的肝硬化患者，應(yīng)接受基于本地的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400毫克每天兩次），作為靜脈注射頭孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌癥的情況下:

　　既往暴露于氟喹諾酮類藥物

　　嘔吐

　　休克

　　II級(jí)（或更高）肝性腦病

　　血清肌酐大于3mg/dl

　　患者腹腔液中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500細(xì)胞/μ，無論腹腔液革蘭氏染色結(jié)果，都應(yīng)作為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療。應(yīng)盡快啟動(dòng)抗生素治療。

　　對(duì)于腹腔液中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250細(xì)胞/μ的患者，管理取決于腹水流體培養(yǎng)的結(jié)果。培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者應(yīng)按照自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療。完全無癥狀、但培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者，可能不需要治療，但必須在24-48小時(shí)內(nèi)接受隨后的穿刺。

　　食管胃靜脈曲張及出血

　　硬化的肝臟疤痕組織會(huì)阻止血液回流到心臟，升高門靜脈壓力（門靜脈高壓）。當(dāng)門靜脈壓力足夠高時(shí)，它會(huì)導(dǎo)致流經(jīng)肝臟、回到心臟的靜脈血壓力較低。由于血流量增多和壓力增大，食管下部和胃上部的血管擴(kuò)張，被稱為食管胃底靜脈曲張；門靜脈壓力越高，患者越容易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲破裂出血。靜脈曲張出血通常是嚴(yán)重的，如果不立即治療，可能致命。靜脈曲張出血的癥狀包括嘔血（嘔吐物可以是紅色血凝塊或"咖啡"樣外觀），大便呈黑色柏油樣，體位性頭暈或暈厥（從臥位站立時(shí)，血壓下降引起）。

　　食管胃靜脈曲張出血的治療

　　食管胃靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的急癥。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合消化病學(xué)分會(huì)、消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)制定了《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》，提出了食管胃靜脈曲張的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)、一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及出血的救治措施。

　　一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)中度以下靜脈曲張，以β-受體阻滯劑或聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈套扎、食管胃靜脈硬化為主要措施。食管胃靜脈曲張出血選擇血管加壓素及其類似物、生長(zhǎng)抑素及其類似物，或急癥胃鏡下治療食管曲張靜脈出血多采用套扎和硬化劑治療，而胃底靜脈出血以組織膠及硬化劑夾心法療效更佳。

　　優(yōu)化內(nèi)鏡治療方法及新的內(nèi)鏡止血技術(shù)（如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金屬支架）的應(yīng)用，無創(chuàng)肝靜脈壓力梯度早期預(yù)測(cè)內(nèi)鏡治療的效果及安全性，對(duì)進(jìn)一步提高內(nèi)鏡精準(zhǔn)治療與預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的效果具有重要意義。

　　肝腎綜合征（HRS）

　　肝腎綜合征（HRS）是指肝硬化終末期的發(fā)生的腎臟功能減退，臨床上病情呈進(jìn)行性發(fā)展。常伴有難治性腹水和黃疸。大多數(shù)肝硬化患者的腎功能障礙為功能性異常，如果肝腎綜合征患者的肝功能改善或移植健康的肝臟，腎臟通常能重新開始正常工作。

　　HRS的病因

　　肝腎綜合征(HRS)的危險(xiǎn)因素報(bào)告基于大量肝硬化腹水患者，大多數(shù)情況下，與循環(huán)系統(tǒng)和腎功能相關(guān)。三項(xiàng)重要且易于識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素分別是低平均動(dòng)脈血壓(＜80毫米汞柱)，稀釋性低鈉血癥和嚴(yán)重尿鈉潴留(尿鈉＜5mEq/L)。

　　在一些患者中，HRS可能是自發(fā)性的，但在其他患者中，可能與感染（尤其是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[SBP]）、急性酒精性肝炎或大量腹水放液相關(guān)。自發(fā)性腹膜炎的患者發(fā)生HRS的機(jī)會(huì)明顯增加，有統(tǒng)計(jì)表明其發(fā)生率為33.3%左右。

　　以下是肝硬化患者HRS發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素列表。

　　肝腎綜合征的治療

　　特利加壓素聯(lián)合白蛋白被推薦為肝腎綜合征一線方案。此外，多巴胺、去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白亦可獲得良好療效。關(guān)于血管活性藥物應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)、劑量及療程仍待大宗臨床病例深入研究。治療應(yīng)答不佳者，可采用腎替代治療、TIPS和肝移植。

　　原發(fā)性肝癌

　　任何原因引起的肝硬化都會(huì)升高原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)細(xì)小膽管上皮細(xì)胞惡變而發(fā)生的肝癌。繼發(fā)性肝癌是指由機(jī)體其他器官的惡性腫瘤通過血液或淋巴管轉(zhuǎn)移到肝臟。原發(fā)性肝癌最常見的癥狀和體征是腹部疼痛和腫脹，肝腫大、體重減輕、發(fā)燒。此外，肝癌可以產(chǎn)生和釋放大量的物質(zhì)，包括那些引起紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（紅細(xì)胞增多癥）、血糖過低（低血糖癥）和高血鈣(高鈣血癥）的物質(zhì)。

　　肝細(xì)胞癌是肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)疾病。隨著影像學(xué)診斷及微創(chuàng)治療技術(shù)水平的提高，早期肝細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)及精準(zhǔn)診治在肝細(xì)胞癌治療中取得了良好的效果，治療模式由單一治療階段步入了多學(xué)科綜合系統(tǒng)治療，治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融、肝動(dòng)脈栓塞化學(xué)治療、分子靶向治療、中醫(yī)中藥、生物治療等。