闌尾炎是小兒腹部外科最常見(jiàn)的急腹癥之一。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平、文化素質(zhì)及衛(wèi)生知識(shí)的提高，目前大多數(shù)家長(zhǎng)能及時(shí)帶患兒到醫(yī)院就診。加之隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床醫(yī)師診治水平提高，其治療效果令人鼓舞。

　　但由于小兒闌尾炎病史癥狀常不典型，患兒查體常不合作，病情發(fā)展迅速，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不及時(shí)或不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如闌尾穿孔、腹膜炎、膿腫形成，甚至發(fā)生敗血癥危及生命。因此，小兒闌尾炎早期診斷、及時(shí)治療和盡可能減少并發(fā)癥顯得尤為重要。

　　小兒急性闌尾炎不同于成年人的原因，從解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)可找到依據(jù)。小兒盲腸相對(duì)游離，異位闌尾炎發(fā)生率高，因腹痛偏離右下腹給診斷帶來(lái)困難。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，小兒異位闌尾炎占同年齡組闌尾炎的10%。

　　另外，小兒闌尾壁薄，回盲部淋巴組織豐富，大網(wǎng)膜發(fā)育不良，腹膜表面積相對(duì)較大，因而易發(fā)生穿孔，一旦穿孔腹腔則炎癥不易控制及局限，所以病情發(fā)展快，腹膜炎發(fā)生率高，全身中毒癥狀嚴(yán)重，并發(fā)癥多。同時(shí)小兒免疫功能不很完善，機(jī)體調(diào)整能力差，極易發(fā)生水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，病死率明顯高于成年人。

　　小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)與接診注意

　　第一，臨床癥狀不典型，不同于成年人，沒(méi)有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，以惡心、嘔吐、腹痛及較嚴(yán)重的中毒癥狀為主要表現(xiàn)，伴發(fā)熱，大便次數(shù)增多。患兒對(duì)腹痛表述及壓痛點(diǎn)定位欠準(zhǔn)確，易發(fā)生誤診誤治。

　　第二，病程短，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生闌尾穿孔、腹膜炎。

　　第三，中毒癥狀較重，精神萎靡、高熱、體溫多＞38.5℃。因較劇烈的嘔吐，不思飲食，易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)代謝紊亂。

　　闌尾炎患兒常表現(xiàn)為發(fā)熱及嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀而在兒內(nèi)科首診，易造成闌尾炎診斷延誤。凡是小兒有急性腹痛、嘔吐、腹瀉及不明原因發(fā)熱者，應(yīng)高度警惕急性闌尾炎的可能。年齡越小，發(fā)生穿孔及腹膜炎比例越大。

　　腹部體格檢查對(duì)于急腹癥的診斷具有決定性的作用，在患者未明確診斷前，病情觀察期尤為重要，有許多急腹癥患者診斷延誤與接診醫(yī)師未進(jìn)行認(rèn)真、全面的體格檢查有關(guān)。如筆者曾經(jīng)歷1例患兒因“上腹痛4ｈ”就診，接診的內(nèi)科醫(yī)師未給患者做腹部體檢，考慮急性胃腸炎，給予口服抗菌藥物治療，40ｈ后因劇烈腹痛請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，行急癥手術(shù)，確診為急性化膿性闌尾炎，闌尾穿孔。

　　在基層醫(yī)院中，參與臨床一線值班的醫(yī)師，多為主治醫(yī)師(甚至是高年資住院醫(yī)師)，對(duì)急腹癥早期識(shí)別與處理經(jīng)驗(yàn)不足。因此，在基層醫(yī)院對(duì)于收入病區(qū)診斷不明的急腹癥患者，尤其對(duì)于危重急腹癥患者，應(yīng)要求上級(jí)醫(yī)師及時(shí)會(huì)診。

　　結(jié)合患者病情選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，有助于急腹癥的診斷已成為共識(shí)。有時(shí)某種陽(yáng)性檢查結(jié)果對(duì)診斷也可能有決定性意義，少數(shù)急腹癥的延誤診斷與輔助檢查選擇不合理有關(guān)。依賴(lài)影像學(xué)檢查報(bào)告，不結(jié)合患者具體病情，也可能導(dǎo)致急腹癥延誤診斷。急腹癥患者在診斷未明確前，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化、及時(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診等，均有助于明確診斷。

　　小兒不典型闌尾炎早期識(shí)別和處理

　　應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，充分認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)。對(duì)病因不明的急性腹痛、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱者，應(yīng)警惕急性闌尾炎的可能，門(mén)診常規(guī)查血象及C-反應(yīng)蛋白(CRP)，及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。

　　需耐心細(xì)致和反復(fù)進(jìn)行腹部檢查，注意右下腹是否有固定壓痛。

　　對(duì)經(jīng)抗感染治療體溫恢復(fù)不理想且仍有腹痛者，及時(shí)復(fù)查血象，監(jiān)測(cè)CRP的變化，CRP居高不降者應(yīng)高度警惕闌尾炎。

　　動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部B超。文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷符合率為79%～90%，但B超正常者不能除外闌尾炎。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B超以確診。

　　學(xué)齡期女童要注意與婦科急腹癥鑒別。

　　一旦疑似本病，應(yīng)早期轉(zhuǎn)外科診治。