骨筋膜室綜合征是怎么形成的呢？

　　骨筋膜室綜合征多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷、骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)容物體積增大或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室體積減小而導致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。外部框架相對固定，內(nèi)部組織缺血水腫將進一步加重內(nèi)部壓力，進而產(chǎn)生惡性循環(huán)。【1】臨床重視創(chuàng)傷骨折的復位固定或?qū)]有外傷的疾病認識不足常忽略對骨筋膜室綜合征的及時診治，而錯過最佳診治時間而產(chǎn)生嚴重后果，影響預后及患者的肢體運動能力，如果長期缺血產(chǎn)生壞疽，甚至會引起休克和急性腎衰竭【2】成為奪命的冷血殺手。

　　早期怎樣發(fā)現(xiàn)、遠離這位殺手？

　　骨筋膜室綜合征大多有較為嚴重的外傷史，特別是在前臂及小腿部位的嚴重骨折、擠壓傷、挫傷等。往往是臨床醫(yī)生在處理完外傷急癥后的一段之間內(nèi)出現(xiàn)。由于醫(yī)生對急癥處理后若稍有松懈或護理不到位極易發(fā)生受傷部位術后出血水腫增加內(nèi)部壓力，導致循環(huán)障礙所產(chǎn)生的惡性循環(huán)。此病的關鍵在于早期預防、早期診斷，不可再出現(xiàn)明顯的癥狀時才加以處理。Uppal【3】等利用VAC泵測量25例懷疑肌間隔綜合征的脛骨折患者，認為IVAC泵容易使用并能對肌間隔壓力進行緊急測量。這種客觀指標在連續(xù)監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓起著非常重要作用，在那些預估計可能產(chǎn)生骨筋膜室綜合征的患者應預防性監(jiān)測室內(nèi)壓。作為筋膜切開減壓的標準必須反映組織灌注和減少，舒張壓與間隔內(nèi)壓力差<30mmHg作為筋膜切開硪壓的極限已被一些學者認同。但另一些學者卻認為問隔內(nèi)壓力>30mmHg就必須行筋膜切開減壓?！?】Mubarak等【5】確定筋膜室內(nèi)壓力超過4.0kPa時為手術切開減壓的閾值。

　　疼痛是大多數(shù)骨科疾病的癥狀，同時也是骨筋膜室綜合征的典型表現(xiàn)，必須加以區(qū)分，才能較早的診斷。創(chuàng)傷、手術引起的疼痛較為局限，疼痛尚可忍受，且在術后幾日內(nèi)呈現(xiàn)遞減趨勢。骨筋膜室綜合征的疼痛是劇烈的、逐漸加重的，尤其是牽拉疼。牽拉疼是因為骨骼肌缺血水腫引起的敏感性增加。但由于術后鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥的應用，使得臨床上根據(jù)此典型癥狀診斷的難度大大增加。此疾病的另一典型癥狀是無脈，定期的對淺表動脈進行檢查確實可以及時發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期征兆。Johnson【6】的研究表明單純骨筋膜室內(nèi)的壓力增高很少能阻斷大血管的血流，患者有可能已經(jīng)發(fā)生了骨筋膜室綜合征而淺表動脈搏動良好，證明僅僅依靠這一點是不可取的。因此依靠動脈搏動有滯后性，出現(xiàn)無脈后已經(jīng)發(fā)展的很危險的程度。

　　缺血為骨筋膜室綜合征的中心環(huán)節(jié)。由于壓力不斷增加使得肌肉、神經(jīng)以及周圍循環(huán)缺血。肌肉缺血可以表現(xiàn)為早期的痙攣，被動牽拉陽性，如果缺血沒有緩解則進一步水腫壓力進一步增大進入惡性循環(huán)。嚴重的會有肌肉壞死，因此會有磷酸激酶等肌肉相關酶普的改變，可以作為診斷的參照。重則肢體壞死，肌紅蛋白大量溶解入血，增加腎負擔甚至影響腎功能?！?】在不同時期局部循環(huán)表現(xiàn)是不同的，早期動脈搏動并無明顯表現(xiàn)，并且周圍溫度升高，但由于局部壓力高，可以出現(xiàn)張力性水泡。晚期則缺血嚴重出現(xiàn)無脈，肢體溫度低。神經(jīng)缺血主要是感覺過敏出現(xiàn)麻木，最終神經(jīng)功能不可逆功能喪失，表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動障礙。筋膜間隙綜合征缺血30min內(nèi)即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常；完全缺血l2—24h，則會發(fā)生永久性功能障礙?！?】Mithofer【9】等報道感覺障礙要早于運動障礙的出現(xiàn)，單容易被忽略，而運動障礙表現(xiàn)明顯但已屬于晚期表現(xiàn)。

　　目前應對筋膜室綜合征的新進展：

　　最有力的武器就是做到早期發(fā)現(xiàn)、及時切開減壓在，及時排查包扎過緊的因素。保守治療僅限于早期病人，按摩、溫熱敷、抬高患肢等有利于活血散瘀、消腫止痛，但對已有微循環(huán)障礙者則為禁忌。早期切開減壓、積極給予利尿，堿化尿液，糾正水電解質(zhì)紊亂和高鉀血癥，并積極做好防治RF、心律失常、休克等嚴重并發(fā)癥?！?0】但應保持患者生命體征平穩(wěn)為主，一旦發(fā)生休克，首先應抗休克治療，及時補充血容量，保證重要器官灌注壓。實在難以控制部應實施截肢手術。

　　Zorrilla等利用“鞋帶”技術，通過彈力線的彈性回縮作用起到逐漸收縮切口的作用以達到切口延期自行愈合的效果。Lee等應用真空裝置輔助愈合切口技術通過體外負壓裝置排除切口內(nèi)的多余液體，使傷口得以早期愈合，大多數(shù)患者避免了二次手術?！?1】負壓吸引可以針對壓力過高、引流滲出液、出血等進行性壓力增高，現(xiàn)在臨床也是常用了，并且現(xiàn)在的縱行切口外加橫行切口引流效果更佳明顯。徹底的深筋膜切開減壓，打斷出血一水腫一缺血的惡性循環(huán)。[12]減壓應遵循寧早勿遲的原則，是預防手部傷殘的重要措施。減壓后應及時進行進行功能康復訓練，并輔以短渡紅外線治療，能有效地恢復前足感覺、運動功能。

　　目前對骨筋膜室綜合征的認識已經(jīng)相對充分了，早期的保守治療是醫(yī)護人員及患者最期望的，但其指證相對不好控制，尤其在基層醫(yī)院經(jīng)驗相對不足很容易錯過最佳的筋膜切開時機，而造成肌肉的壞死缺血攣縮喪失功能，甚至成為奪命殺手。所以應該掌握其臨床發(fā)展的階段及機制，做出適時處理?？傮w來說主要是通過嚴密觀察患者病情，及時切開筋膜減壓，通常選用網(wǎng)格式切開，可以外加負壓吸引通暢引流的外殼手術方式。外加以脫水劑，中藥治療等方法綜合療法可起到很好療效。對于后期可能并發(fā)的肌腱粘連以及神經(jīng)卡壓則需要在臨床醫(yī)師的指導下進行功能訓練。這樣能盡可能的改善預后，保持肢體功能。