患者安全自希波克拉底時期就是醫(yī)學(xué)的支柱之一，也是醫(yī)學(xué)界永恒的主題。時至今日，醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)達(dá)、設(shè)備日益先進(jìn)、手術(shù)操作日益頻繁……但這對患者而言是否意味著醫(yī)療越來越安全呢？

　　近日，在由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、健康界傳媒、中國研究型醫(yī)院學(xué)會聯(lián)合主辦的2017健康界峰會“評審評價與質(zhì)量安全”分論壇上，國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心副主任王吉善首先拋出了觀點(diǎn)：“不安全的醫(yī)療相當(dāng)于沒有醫(yī)療，如果一家醫(yī)院手術(shù)量一直攀升，但死亡率卻攀升更快，那還是少做手術(shù)好，因為做得越多對病人傷害越大，還不如不治。”

　　那在醫(yī)院管理中應(yīng)如何確?；颊甙踩?？什么才是臨床科室質(zhì)量改進(jìn)的核心？如何踐行醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證？歷史上類似的改革結(jié)局如何，我們應(yīng)當(dāng)吸取什么經(jīng)驗或教訓(xùn)？......所有問題，都在這場分論壇中得到了很好的解答。

　　患者安全零傷害之路要關(guān)注失敗

　　“2007年，國際上關(guān)于患者安全的報道有8000余篇，到2016年，這一數(shù)據(jù)躥升至22488篇，直接說明了患者安全已經(jīng)引起全世界關(guān)注。”論壇伊始，王吉善的這組數(shù)據(jù)，直接道出了直面患者安全問題的必要性。

　　“中國每年約5000萬人住院，其中至少250萬人是因藥品不良反應(yīng)所致，進(jìn)而死亡的約19萬人，由此增加的醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)40億元。”援引世界衛(wèi)生組織的評估，王吉善認(rèn)為這個數(shù)據(jù)相對保守，“因為國家衛(wèi)計委每年發(fā)布的各級各類醫(yī)院住院患者約有2億，5000萬才估了四分之一。”

　　面對如此嚴(yán)峻的形勢，王吉善認(rèn)為“要想保證患者安全的零傷害，就要關(guān)注失敗，從錯誤中學(xué)習(xí)”，并給出兩點(diǎn)建議。

　　“就體制而言，把患者安全寫進(jìn)醫(yī)院評審、把臨床危急值報告列為醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的核心、匯總分析醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件、出臺《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，都是以患者安全為中心而采取的措施。”

　　“在執(zhí)行上，中國一直在向世界靠攏，如2006年中醫(yī)藥協(xié)會發(fā)布患者安全目標(biāo)，借鑒了美國的‘八項安全’；原衛(wèi)生部召開患者安全目標(biāo)行動大會，爭取到各大醫(yī)院院長的簽字支持.....可以說，中國的患者安全事業(yè)一直在路上。”王吉善對此充滿信心。

　　“但是不良事件報告做得并不好，許多醫(yī)院或許是擔(dān)心處罰，都不上報。”王吉善對此表示遺憾，但這個難題，恰好被南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉志堅破解。

　　劉志堅認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，管理者的處理措施正從懲罰文化向免責(zé)文化轉(zhuǎn)移，而這兩者都不利于患者安全工作的推進(jìn)。前者亂世用重典，苛責(zé)個人并不能提升安全，事件背后隱藏的是系統(tǒng)失誤；后者盛世施仁政，問責(zé)制的缺乏會降低個人犯錯成本，易導(dǎo)致不良事件再次發(fā)生。

　　因此，劉志堅預(yù)測公正文化將成為下一個里程碑。在這個制度下，醫(yī)院員工不必為系統(tǒng)的缺陷買單，卻必須對個人行為負(fù)責(zé)；醫(yī)院督促不良事件上報并持續(xù)改進(jìn)，對事件中的失誤選擇性容忍，將是以后處理醫(yī)療不良事件的原則。

　　“評科室+審醫(yī)生”為患者安全把關(guān)

　　患者安全，與臨床科室和醫(yī)生的水平直接相關(guān)，這也是醫(yī)療質(zhì)量的直接體現(xiàn)。對于醫(yī)療質(zhì)量的評審和評價，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（下稱浙大一院）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（下稱浙大二院）向來走在前列。

　　據(jù)浙大二院常務(wù)副院長趙小英介紹，浙大二院的組織架構(gòu)根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)而定，但在臨床科室質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測和改進(jìn)上，浙大二院向來把科主任放在非常重要的位置，“科主任作為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，具有全面統(tǒng)籌科室管理工作的權(quán)利，這在醫(yī)院管理中都有明確規(guī)定。”

　　具體來說，科主任要按照醫(yī)院的質(zhì)量安全管理目標(biāo)開展如下工作：必須執(zhí)行臨床指南和臨床路徑、必須上報不良事件、鼓勵員工參加安全醫(yī)療活動、管理自己科室的風(fēng)險內(nèi)容等。

　　此外，對于醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)及日常統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，浙大二院同樣給科主任分配了任務(wù)。對此，趙小英說，很多指標(biāo)看起來是醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但其實(shí)都是各個科室記錄日常工作形成的日常管理數(shù)據(jù)，很多臨床路徑、?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)等，也是從對日常管理數(shù)據(jù)的分析中得來的。

　　至于改進(jìn)，需要參考科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)和國家衛(wèi)計委的標(biāo)準(zhǔn)、JCI相關(guān)指標(biāo)比較的結(jié)果，而改進(jìn)方向須和職工個人密切掛鉤。

　　在醫(yī)生個人評價和提升上，浙大一院質(zhì)量管理部主任趙彩蓮與趙小英不謀而合。浙大一院在聘用醫(yī)生上有嚴(yán)格的要求和流程，擬聘醫(yī)生從準(zhǔn)入開始就要接受嚴(yán)格的審查，與工作相關(guān)的所有證書包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、發(fā)證單位、畢業(yè)證書、學(xué)位證書、上崗證等，都要被一一審核。

　　審查通過后，醫(yī)生要向院方提交授權(quán)申請，由權(quán)限小組考核評價后決定該醫(yī)生能否參與手術(shù)、操作處方權(quán)、會診等醫(yī)療活動，其中手術(shù)分級暫參考浙大一院自制的手術(shù)分級目錄。

　　初次授權(quán)通過后，醫(yī)生要接受圍繞醫(yī)療行為、專業(yè)成長、臨床結(jié)果三個方面的持續(xù)勝任能力評價，至少每3年要重新授權(quán)一次。“我們把整個醫(yī)生的執(zhí)業(yè)監(jiān)管、體系監(jiān)督建立起來，為公眾提供更多質(zhì)量安全方面的數(shù)據(jù)，讓他們有權(quán)選擇，并提供最佳服務(wù)的醫(yī)生，如此不僅能保證患者安全，醫(yī)患矛盾都會得到一定的緩解。”趙彩蓮說。

　　以史為鑒在反思中求發(fā)展

　　中國醫(yī)療歷史悠久，以史為鑒，或許對現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步改善有所幫助。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院辦副主任楊震縱觀中國醫(yī)療百余年，從醫(yī)學(xué)服務(wù)的歷史中剖出一條未來醫(yī)學(xué)的去路。

　　20世紀(jì)二三十年代的一張?zhí)幏?，表明?dāng)時的“醫(yī)藥分開”狀態(tài)，同時折射出藥房設(shè)立接方送藥辦、直接上門取藥、上門送藥的互聯(lián)網(wǎng)概念；

　　1953年的一本《北京市醫(yī)院管理工作》手冊，記載了當(dāng)時明顯的“三長一短”現(xiàn)象——掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、就診時間短，同時列舉了各醫(yī)院的解決辦法——混合處方、合并劃價處和取藥處、流動掛號、門診預(yù)約、壓縮復(fù)診等；

　　1957年政府推廣的全國醫(yī)療政策“跨區(qū)醫(yī)療服務(wù)”，與現(xiàn)在的分級診療幾乎如出一轍；

　　1958年南京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院管理工作會議中對中成補(bǔ)藥和維生素亂用的限制；

　　1964年北大人民醫(yī)院原內(nèi)科主任傅正愷因抗菌素耐藥與不良反應(yīng)提倡合理使用抗菌素；

　　1965年北京協(xié)和醫(yī)院擴(kuò)大門診手術(shù)范圍即如今日間手術(shù)的概念；……

　　除了上述一系列醫(yī)療措施，楊震指出，早在民國時期，就有行業(yè)協(xié)會制定的各種標(biāo)準(zhǔn)，甚至許多標(biāo)準(zhǔn)充滿了人文關(guān)懷，如患者無法支付費(fèi)用時，社會慈善會給予支持；患者懼怕死亡，同時醫(yī)學(xué)也愛莫能助時，宗教祈禱士會出手相助......

　　“這些情況，我們遇到了是怎么做的？我們現(xiàn)在的困難，前人是否也遇到過？我們現(xiàn)在的方案，前人是否想到過？這些方案當(dāng)時已經(jīng)有了，為什么我們現(xiàn)在又在重新做？導(dǎo)致這樣的原因是什么？......或許我們應(yīng)該認(rèn)真梳理歷史經(jīng)驗，用歷史的思維來重新思考‘醫(yī)院到底是什么’。”