糖皮質(zhì)激素在臨床各科多種疾病的診斷和治療上均有廣泛應用，是包括許多神經(jīng)科疾病在內(nèi)的自身免疫性疾病的一線治療藥物。一方面該藥用途廣、作用強，醫(yī)生需要明確用藥規(guī)范；另一方面，該藥帶來的副作用與并發(fā)癥也是臨床醫(yī)生尤其需要注意的。本文將對神經(jīng)科糖皮質(zhì)激素的應用做一總結(jié)，希望能給大家?guī)韼椭?/p>

　　常用激素的類型與劑量？

　　為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應用，中華醫(yī)學會專家于2012年撰文，制定了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》，對常用激素進行了介紹，并針對其合理應用問題進行了指導。

　　激素類型

　　按作用時間分類，可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8～12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12～36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36～54小時。按給藥途徑分類，則可分為口服、注射、局部外用或吸入。

　　給藥劑量

　　生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：

　　（1）長期服用維持劑量：2.5～15.0mg/d；

　?。?）小劑量：＜0.5mg/(kg·d)；

　?。?）中等劑量：0.5～1.0mg/(kg·d)；

　?。?）大劑量：＞1.0mg/(kg·d)；

　?。?）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0mg/(kg·d)。

　　哪些神經(jīng)科疾病需要激素？

　　重癥肌無力

　　糖皮質(zhì)激素為重癥肌無力（MG）的常規(guī)藥物，適用于幾乎所有MG患者，對疾病本身和胸腺瘤的活性抑制均有幫助。研究表明，激素治療可以有效防止眼肌型MG向全身型MG的進展，而全身型MG同樣可以從激素治療中獲益。

　　臨床上可選擇使用潑尼松龍40～80mg/d誘導治療，逐漸減量至5～20mg/d隔日頓服。激素減量速度越慢，病情波動和反復的可能性越??；一旦病情加重，則減慢減量速度。對于危重病例，可用大劑量激素沖擊治療，如甲潑尼龍1000mg/d連用3～5天后逐漸減量，臨床癥狀穩(wěn)定后使用常規(guī)減量方式，直至完全停藥。為避免激素加重反應，此法一般在有呼吸機保證的情況下使用。

　　多發(fā)性硬化

　　作為一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，目前多發(fā)性硬化（MS）尚無特效療法。不過，糖皮質(zhì)激素有助于急性發(fā)病患者的神經(jīng)功能恢復。多發(fā)性硬化的激素治療原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時間應用。

　　根據(jù)我國2014年多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識，推薦使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，常用方案有兩種：

　　病情較輕者從1g/d開始，靜脈滴注3～4小時，共3～5天，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復可直接停用，如疾病仍進展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法；

　　病情嚴重者從1g/d開始，靜脈滴注3～4小時，共3～5天，此后劑量階梯依次減半，每個劑量用2～3天，至120mg以下，可改為口服60～80mg，1次/天，每個劑量2～3天，繼續(xù)階梯依次減半，直至減停，原則上總療程不超過3～4周。

　　若在減量的過程中病情明確再次加重，或出現(xiàn)新的體征和/或新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。需要注意的是，激素并不能從根本上改變病程，也不能減少復發(fā)，MS患者后續(xù)仍需進一步的疾病修飾治療。

　　視神經(jīng)脊髓炎

　　視神經(jīng)脊髓炎（NMO）患者的病情通常較重，需要盡快開始治療，糖皮質(zhì)激素是治療急性NMO的一線手段，其急性期治療與MS相似，但療效不如MS，并且同樣不能阻止疾病復發(fā)。如果患者接受激素治療后療效甚微，或病情沒有立即改善，可以再用血漿置換補救。

　　常規(guī)的激素用藥方案為：甲潑尼龍1g/d開始，連用5天后停用，改為口服潑尼松1mg/(kg·d)，逐漸減量。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，小劑量激素維持時間應較多發(fā)性硬化長一些。

　　急性播散性腦脊髓炎

　　目前急性播散性腦脊髓炎（ADEM）尚缺乏標準化治療方案，糖皮質(zhì)激素是臨床上常用的一種，有助于抑制炎性脫髓鞘過程，減輕腦和脊髓的充血水腫，保護血腦屏障。以往認為激素治療對壞死性脊髓炎無效，對脫髓鞘性脊髓炎一般效果較好。激素治療可選擇靜脈滴注甲潑尼龍500～1000mg/d或地塞米松20mg/d進行沖擊治療，以后逐漸減量為潑尼松口服。

　　周圍神經(jīng)脫髓鞘性疾病

　　糖皮質(zhì)激素是慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）的首選治療藥物，進展型與復發(fā)性患者的治療效果相當。對此，中國專家提出的治療建議為：甲潑尼龍500～1000mg/d，靜脈滴注連續(xù)3～5天，或地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注連續(xù)7天，此后改用口服潑尼松1mg/(kg·d)，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量。也可以直接口服潑尼松，維持1～2月后逐漸減量。口服潑尼松減量直至小劑量（5～10mg）均需維持半年以上，再酌情停藥。

　　激素曾經(jīng)是吉蘭巴雷綜合征（GBS）的主要治療藥物，但目前已有大量研究證實，單獨使用皮質(zhì)類固醇激素對GBS患者的恢復沒有幫助，一些研究甚至表明口服皮質(zhì)類固醇可能會導致恢復的延遲，因此不主張給予GBS患者激素治療。

　　特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

　　特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的治療原則是減輕面神經(jīng)水腫，改善局部血液循環(huán)，防止并發(fā)癥。國內(nèi)外指南主張盡早足量使用糖皮質(zhì)激素治療，可以使用地塞米松10～15mg/d靜脈滴注，連用1周后改為潑尼松30mg/d頓服，1周后逐漸減量。

　　此外，單用抗病毒藥物患者并不能獲益，抗病毒藥物結(jié)合激素一起使用有可能提高患者完全恢復的比率，建議根據(jù)患者評估情況，對于癥狀較重預后不良的新發(fā)病患者，在72小時內(nèi)抗病毒聯(lián)合激素一起使用。

　　多發(fā)性肌炎

　　目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療多發(fā)性肌炎（PM）的首選藥物，且應進行或早期沖擊治療，效果更佳。應特別注意激素量不足時肌炎癥狀不易控制，減量太快則癥狀易波動。臨床上，重癥患者可使用甲潑尼龍1000mg/d，沖擊3～5天，然后減量，繼之改為口服潑尼松，之后酌情減量至維持劑量，維持1～3年。如果激素治療無效或復發(fā)，則需聯(lián)合其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤。如果在減量過程中或應用維持量過程中出現(xiàn)病情復發(fā)加重，則重新采用大劑量沖擊。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

　　單純皰疹病毒性腦炎：目前糖皮質(zhì)激素能否治療本病尚有爭議，歐洲相關(guān)指南指出，在伴有顱內(nèi)高壓和腦水腫的情況下，大劑量激素可能具有一定的治療作用?？捎玫厝姿?0～20mg/d連用10～14天，或甲潑尼龍500～1000mg/d連用3天后改潑尼松30～50mg/d，病情穩(wěn)定后逐漸減量直至停藥。

　　化膿性腦膜炎：在采用有效的抗生素治療的前提下，兒童患者和暴發(fā)型的成人患者可使用糖皮質(zhì)激素，一般為地塞米松10～20mg/d，持續(xù)3～5天，有助于減輕中毒癥狀及減少腦部粘連。

　　結(jié)核性腦膜炎：除了正規(guī)抗結(jié)核治療外，糖皮質(zhì)激素可用于腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高的重癥患者，有助于減輕中毒癥狀，抑制炎性反應及減輕腦水腫。在抗結(jié)核及對癥治療基礎(chǔ)上，一般使用地塞米松5～10mg/d，維持4～8周，或潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量。

　　其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒性腦病等情況下，也可考慮使用糖皮質(zhì)激素，有助于穩(wěn)定細胞膜、降低毛細血管通透性，減輕腦水腫。

　　使用激素時應當注意什么？

　　糖皮質(zhì)激素的臨床應用有如一把“雙刃劍”，一方面可以作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善疾病預后并降低死亡率，另一方面如過量或長期應用，可致多種不良反應和并發(fā)癥發(fā)生。

　　激素的不良反應

　　《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》一文中列舉了11項不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比：

　　1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。

　　2.誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。

　　3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。

　　4.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。

　　5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。

　　6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。

　　7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。

　　8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。

　　9.兒童長期應用影響生長發(fā)育。

　　10.長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。

　　11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。

　　啟動激素治療時可以試試這些

　　臨床醫(yī)生在給患者使用糖皮質(zhì)激素時，應當充分與患者討論不良反應與并發(fā)癥風險，并且考慮下述對患者有幫助的改進措施：

　　在開始用藥前，對患者進行骨密度水平和維生素D水平的測定，并進行糖尿病篩查；

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　　評估患者的跌倒風險；

　　防止交叉過敏，對某一種激素過敏的患者也可能對其他激素過敏；

　　負重鍛煉，戒煙限酒；

　　每日可分次給予患者1200～1500mg的鈣，以及800～1000IU的維生素D；

　　如果患者正在使用質(zhì)子泵抑制劑，考慮使用檸檬酸鈣制劑來補鈣；

　　對于合適的患者，使用雙膦酸鹽療法。