糖皮質(zhì)激素在臨床各科多種疾病的診斷和治療上均有廣泛應(yīng)用，是包括許多神經(jīng)科疾病在內(nèi)的自身免疫性疾病的一線治療藥物。一方面該藥用途廣、作用強(qiáng)，醫(yī)生需要明確用藥規(guī)范；另一方面，該藥帶來(lái)的副作用與并發(fā)癥也是臨床醫(yī)生尤其需要注意的。本文將對(duì)神經(jīng)科糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用做一總結(jié)，希望能給大家?guī)?lái)幫助。

　　常用激素的類型與劑量？

　　為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家于2012年撰文，制定了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)常用激素進(jìn)行了介紹，并針對(duì)其合理應(yīng)用問(wèn)題進(jìn)行了指導(dǎo)。

　　激素類型

　　按作用時(shí)間分類，可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在8～12小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在12～36小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在36～54小時(shí)。按給藥途徑分類，則可分為口服、注射、局部外用或吸入。

　　給藥劑量

　　生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：

　?。?）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5～15.0mg/d；

　?。?）小劑量：＜0.5mg/(kg·d)；

　?。?）中等劑量：0.5～1.0mg/(kg·d)；

　?。?）大劑量：＞1.0mg/(kg·d)；

　?。?）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0mg/(kg·d)。

　　哪些神經(jīng)科疾病需要激素？

　　重癥肌無(wú)力

　　糖皮質(zhì)激素為重癥肌無(wú)力（MG）的常規(guī)藥物，適用于幾乎所有MG患者，對(duì)疾病本身和胸腺瘤的活性抑制均有幫助。研究表明，激素治療可以有效防止眼肌型MG向全身型MG的進(jìn)展，而全身型MG同樣可以從激素治療中獲益。

　　臨床上可選擇使用潑尼松龍40～80mg/d誘導(dǎo)治療，逐漸減量至5～20mg/d隔日頓服。激素減量速度越慢，病情波動(dòng)和反復(fù)的可能性越??；一旦病情加重，則減慢減量速度。對(duì)于危重病例，可用大劑量激素沖擊治療，如甲潑尼龍1000mg/d連用3～5天后逐漸減量，臨床癥狀穩(wěn)定后使用常規(guī)減量方式，直至完全停藥。為避免激素加重反應(yīng)，此法一般在有呼吸機(jī)保證的情況下使用。

　　多發(fā)性硬化

　　作為一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，目前多發(fā)性硬化（MS）尚無(wú)特效療法。不過(guò)，糖皮質(zhì)激素有助于急性發(fā)病患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。多發(fā)性硬化的激素治療原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

　　根據(jù)我國(guó)2014年多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí)，推薦使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，常用方案有兩種：

　　病情較輕者從1g/d開(kāi)始，靜脈滴注3～4小時(shí)，共3～5天，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進(jìn)展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法；

　　病情嚴(yán)重者從1g/d開(kāi)始，靜脈滴注3～4小時(shí)，共3～5天，此后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量用2～3天，至120mg以下，可改為口服60～80mg，1次/天，每個(gè)劑量2～3天，繼續(xù)階梯依次減半，直至減停，原則上總療程不超過(guò)3～4周。

　　若在減量的過(guò)程中病情明確再次加重，或出現(xiàn)新的體征和/或新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。需要注意的是，激素并不能從根本上改變病程，也不能減少?gòu)?fù)發(fā)，MS患者后續(xù)仍需進(jìn)一步的疾病修飾治療。

　　視神經(jīng)脊髓炎

　　視神經(jīng)脊髓炎（NMO）患者的病情通常較重，需要盡快開(kāi)始治療，糖皮質(zhì)激素是治療急性NMO的一線手段，其急性期治療與MS相似，但療效不如MS，并且同樣不能阻止疾病復(fù)發(fā)。如果患者接受激素治療后療效甚微，或病情沒(méi)有立即改善，可以再用血漿置換補(bǔ)救。

　　常規(guī)的激素用藥方案為：甲潑尼龍1g/d開(kāi)始，連用5天后停用，改為口服潑尼松1mg/(kg·d)，逐漸減量。對(duì)激素依賴性患者，激素減量過(guò)程要慢，小劑量激素維持時(shí)間應(yīng)較多發(fā)性硬化長(zhǎng)一些。

　　急性播散性腦脊髓炎

　　目前急性播散性腦脊髓炎（ADEM）尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，糖皮質(zhì)激素是臨床上常用的一種，有助于抑制炎性脫髓鞘過(guò)程，減輕腦和脊髓的充血水腫，保護(hù)血腦屏障。以往認(rèn)為激素治療對(duì)壞死性脊髓炎無(wú)效，對(duì)脫髓鞘性脊髓炎一般效果較好。激素治療可選擇靜脈滴注甲潑尼龍500～1000mg/d或地塞米松20mg/d進(jìn)行沖擊治療，以后逐漸減量為潑尼松口服。

　　周圍神經(jīng)脫髓鞘性疾病

　　糖皮質(zhì)激素是慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（CIDP）的首選治療藥物，進(jìn)展型與復(fù)發(fā)性患者的治療效果相當(dāng)。對(duì)此，中國(guó)專家提出的治療建議為：甲潑尼龍500～1000mg/d，靜脈滴注連續(xù)3～5天，或地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注連續(xù)7天，此后改用口服潑尼松1mg/(kg·d)，清晨頓服，維持1～2個(gè)月后逐漸減量。也可以直接口服潑尼松，維持1～2月后逐漸減量?？诜娔崴蓽p量直至小劑量（5～10mg）均需維持半年以上，再酌情停藥。

　　激素曾經(jīng)是吉蘭巴雷綜合征（GBS）的主要治療藥物，但目前已有大量研究證實(shí)，單獨(dú)使用皮質(zhì)類固醇激素對(duì)GBS患者的恢復(fù)沒(méi)有幫助，一些研究甚至表明口服皮質(zhì)類固醇可能會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)的延遲，因此不主張給予GBS患者激素治療。

　　特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

　　特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的治療原則是減輕面神經(jīng)水腫，改善局部血液循環(huán)，防止并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外指南主張盡早足量使用糖皮質(zhì)激素治療，可以使用地塞米松10～15mg/d靜脈滴注，連用1周后改為潑尼松30mg/d頓服，1周后逐漸減量。

　　此外，單用抗病毒藥物患者并不能獲益，抗病毒藥物結(jié)合激素一起使用有可能提高患者完全恢復(fù)的比率，建議根據(jù)患者評(píng)估情況，對(duì)于癥狀較重預(yù)后不良的新發(fā)病患者，在72小時(shí)內(nèi)抗病毒聯(lián)合激素一起使用。

　　多發(fā)性肌炎

　　目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療多發(fā)性肌炎（PM）的首選藥物，且應(yīng)進(jìn)行或早期沖擊治療，效果更佳。應(yīng)特別注意激素量不足時(shí)肌炎癥狀不易控制，減量太快則癥狀易波動(dòng)。臨床上，重癥患者可使用甲潑尼龍1000mg/d，沖擊3～5天，然后減量，繼之改為口服潑尼松，之后酌情減量至維持劑量，維持1～3年。如果激素治療無(wú)效或復(fù)發(fā)，則需聯(lián)合其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤。如果在減量過(guò)程中或應(yīng)用維持量過(guò)程中出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)加重，則重新采用大劑量沖擊。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

　　單純皰疹病毒性腦炎：目前糖皮質(zhì)激素能否治療本病尚有爭(zhēng)議，歐洲相關(guān)指南指出，在伴有顱內(nèi)高壓和腦水腫的情況下，大劑量激素可能具有一定的治療作用?？捎玫厝姿?0～20mg/d連用10～14天，或甲潑尼龍500～1000mg/d連用3天后改潑尼松30～50mg/d，病情穩(wěn)定后逐漸減量直至停藥。

　　化膿性腦膜炎：在采用有效的抗生素治療的前提下，兒童患者和暴發(fā)型的成人患者可使用糖皮質(zhì)激素，一般為地塞米松10～20mg/d，持續(xù)3～5天，有助于減輕中毒癥狀及減少腦部粘連。

　　結(jié)核性腦膜炎：除了正規(guī)抗結(jié)核治療外，糖皮質(zhì)激素可用于腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高的重癥患者，有助于減輕中毒癥狀，抑制炎性反應(yīng)及減輕腦水腫。在抗結(jié)核及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，一般使用地塞米松5～10mg/d，維持4～8周，或潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量。

　　其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒性腦病等情況下，也可考慮使用糖皮質(zhì)激素，有助于穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫。

　　使用激素時(shí)應(yīng)當(dāng)注意什么？

　　糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用有如一把“雙刃劍”，一方面可以作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善疾病預(yù)后并降低死亡率，另一方面如過(guò)量或長(zhǎng)期應(yīng)用，可致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。

　　激素的不良反應(yīng)

　　《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》一文中列舉了11項(xiàng)不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比：

　　1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。

　　2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。

　　3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。

　　4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。

　　5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。

　　6.肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。

　　7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。

　　8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。

　　9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。

　　10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。

　　11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。

　　啟動(dòng)激素治療時(shí)可以試試這些

　　臨床醫(yī)生在給患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分與患者討論不良反應(yīng)與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并且考慮下述對(duì)患者有幫助的改進(jìn)措施：

　　在開(kāi)始用藥前，對(duì)患者進(jìn)行骨密度水平和維生素D水平的測(cè)定，并進(jìn)行糖尿病篩查；

　　確保患者已完成了最新的疫苗接種；

　　評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；

　　防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種激素過(guò)敏的患者也可能對(duì)其他激素過(guò)敏；

　　負(fù)重鍛煉，戒煙限酒；

　　每日可分次給予患者1200～1500mg的鈣，以及800～1000IU的維生素D；

　　如果患者正在使用質(zhì)子泵抑制劑，考慮使用檸檬酸鈣制劑來(lái)補(bǔ)鈣；

　　對(duì)于合適的患者，使用雙膦酸鹽療法。