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可危及生命的透析緊急事件該如何預防?

2017-04-13 來源:醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:透析緊急事件主要包括:透析失衡綜合征、空氣栓塞、溶血、血管通路出血、靜脈針移位、過敏反應、心臟驟停、操作過失。

  血液透析(HD)是終末期腎?。‥RSD)患者的重要治療方法,而透析期間可因合并癥或人為錯誤導致透析緊急事件,危及患者生命。近期,來自阿拉巴馬大學伯明翰分校的ManishSaha和同事對透析期間可能出現(xiàn)的緊急事件、預防和治療進行了系統(tǒng)性概述,主要內(nèi)容如下:

  透析緊急事件主要包括:透析失衡綜合征、空氣栓塞、溶血、血管通路出血、靜脈針移位、過敏反應、心臟驟停、操作過失。

  透析失衡綜合征

  透析失衡綜合征(DDS)是嚴重氮質(zhì)血癥患者初始透析的罕見癥狀,臨床特征有惡心、嘔吐、頭痛、腦病和癲癇發(fā)作。主要原因為:透析間期血尿素下降速度高于腦內(nèi)下降速度,出現(xiàn)尿素反向效應(血漿滲透壓低于腦滲透壓),導致水分從血漿向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移,引起腦水腫及相關表現(xiàn)。

  輕度DDS表現(xiàn)為頭痛、躁動;中度DDS表現(xiàn)為惡心、嘔吐、高血壓;嚴重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和昏迷。高BUN水平(>175mg/dl)和BUN水平快速下降是DDS的危險因素;其他危險因素還包括患有基礎神經(jīng)疾病、首次HD時間、低鈉血癥和肝臟疾病。CT或磁共振顯示腦水腫。

  預防DDS的最主要的方法為減緩尿素清除率,具有DDS風險的患者可采取以下方法預防:

  縮短首次HD時間:2-2.5小時

  控制血流量:200-250ml/min

  鈉模型或高鈉透析液

  靜脈注射甘露醇(1g/kg)

  DDS高?;颊撸▌?chuàng)傷性腦損傷、腦內(nèi)出血、顱內(nèi)腫塊)考慮連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)

  空氣栓塞

  HD間期靜脈空氣栓塞(VAE)較為罕見。氣泡進入全身(肺或腦)微循環(huán)可導致局部缺血、循環(huán)停止、補體和凝血系統(tǒng)激活、局部炎癥和血管內(nèi)皮細胞損傷。

  大量VAE可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和暈厥。腦空氣栓塞可出現(xiàn)視力模糊、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作或缺血性卒中。肺毛細血管床受累可導致右心室超負荷,出現(xiàn)低血壓和心動過速。終末器官損傷程度取決于氣泡進入速度、空氣體積、患者體位和心臟功能狀態(tài)。100-300ml空氣可導致人死亡。

  懷疑VAE者應給予100%氧氣吸入;既往研究表明,左側(cè)臥位(LLR)可防止空氣流出,預防右心室衰竭,但最近的研究證實LLR血流動力學優(yōu)勢并不優(yōu)于仰臥位。懷疑VAE者建議仰臥位。

  減少空氣栓塞風險的方法包括:透析血流避免過高,旋緊luerlock接口,HD前充分預充透析器和透析管路,空氣收集器保證充足的血流。

  溶血

  HD間期溶血的原因包括:

  1.透析液相關因素

  銅,鋅,硝酸鹽,亞硝酸鹽和氯胺污染

  低滲透析液

  高溫

  2.體外循環(huán)相關因素

  血泵錯位

  單針高流量透析

  HD導管部分阻塞

  管路彎曲或錯誤

  3.患者相關因素

  鐮狀細胞性貧血

  遺傳性球狀紅細胞增多癥

  自身免疫性溶血

  嚴重透析間溶血患者可出現(xiàn)惡心、呼吸急促、腹/背疼痛和寒戰(zhàn)、急性高血壓。實驗室檢查:血清觸珠蛋白降低,乳酸脫氫酶升高,血細胞比容降低,血清呈粉紅色。懷疑溶血者應立即停止HD。體外循環(huán)血液不可回輸入體內(nèi),防止高鉀血癥。

  靜脈針移位

  靜脈針移位(VND)是HD罕見的致命性并發(fā)癥。透析血流量通常為300-500ml/min,靜脈針以為數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)出血性休克。

  導致針頭移位的主要因素為管路護理(管路膠帶處理不當,luerlock接口變松,管路位置不可見)和患者因素(意識不清患者牽拉血管通路導致針頭脫落)。

  理論上靜脈針脫落導致透析靜脈壓急劇下降可觸發(fā)壓力報警,但需要注意的是透析機報警還受體外透析通路血流量、血流黏滯度、體外通路血流阻力等因素的影響。

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