可危及生命的透析緊急事件該如何預(yù)防？

2017-04-13 來源：醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：透析緊急事件主要包括：透析失衡綜合征、空氣栓塞、溶血、血管通路出血、靜脈針移位、過敏反應(yīng)、心臟驟停、操作過失。

　　血液透析（HD）是終末期腎?。‥RSD）患者的重要治療方法，而透析期間可因合并癥或人為錯(cuò)誤導(dǎo)致透析緊急事件，危及患者生命。近期，來自阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校的ManishSaha和同事對(duì)透析期間可能出現(xiàn)的緊急事件、預(yù)防和治療進(jìn)行了系統(tǒng)性概述，主要內(nèi)容如下：

　　透析緊急事件主要包括：透析失衡綜合征、空氣栓塞、溶血、血管通路出血、靜脈針移位、過敏反應(yīng)、心臟驟停、操作過失。

　　透析失衡綜合征

　　透析失衡綜合征(DDS)是嚴(yán)重氮質(zhì)血癥患者初始透析的罕見癥狀，臨床特征有惡心、嘔吐、頭痛、腦病和癲癇發(fā)作。主要原因?yàn)椋和肝鲩g期血尿素下降速度高于腦內(nèi)下降速度，出現(xiàn)尿素反向效應(yīng)（血漿滲透壓低于腦滲透壓），導(dǎo)致水分從血漿向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起腦水腫及相關(guān)表現(xiàn)。

　　輕度DDS表現(xiàn)為頭痛、躁動(dòng)；中度DDS表現(xiàn)為惡心、嘔吐、高血壓；嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和昏迷。高BUN水平（>175mg/dl）和BUN水平快速下降是DDS的危險(xiǎn)因素；其他危險(xiǎn)因素還包括患有基礎(chǔ)神經(jīng)疾病、首次HD時(shí)間、低鈉血癥和肝臟疾病。CT或磁共振顯示腦水腫。

　　預(yù)防DDS的最主要的方法為減緩尿素清除率，具有DDS風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取以下方法預(yù)防：

　　縮短首次HD時(shí)間：2-2.5小時(shí)

　　控制血流量：200-250ml/min

　　鈉模型或高鈉透析液

　　靜脈注射甘露醇（1g/kg）

　　DDS高?；颊撸▌?chuàng)傷性腦損傷、腦內(nèi)出血、顱內(nèi)腫塊）考慮連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

　　空氣栓塞

　　HD間期靜脈空氣栓塞（VAE）較為罕見。氣泡進(jìn)入全身（肺或腦）微循環(huán)可導(dǎo)致局部缺血、循環(huán)停止、補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)激活、局部炎癥和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

　　大量VAE可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和暈厥。腦空氣栓塞可出現(xiàn)視力模糊、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作或缺血性卒中。肺毛細(xì)血管床受累可導(dǎo)致右心室超負(fù)荷，出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速。終末器官損傷程度取決于氣泡進(jìn)入速度、空氣體積、患者體位和心臟功能狀態(tài)。100-300ml空氣可導(dǎo)致人死亡。

　　懷疑VAE者應(yīng)給予100%氧氣吸入；既往研究表明，左側(cè)臥位（LLR）可防止空氣流出，預(yù)防右心室衰竭，但最近的研究證實(shí)LLR血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)并不優(yōu)于仰臥位。懷疑VAE者建議仰臥位。

　　減少空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)的方法包括：透析血流避免過高，旋緊luerlock接口，HD前充分預(yù)充透析器和透析管路，空氣收集器保證充足的血流。

　　溶血

　　HD間期溶血的原因包括：

　　1.透析液相關(guān)因素

　　銅，鋅，硝酸鹽，亞硝酸鹽和氯胺污染

　　低滲透析液

　　高溫

　　2.體外循環(huán)相關(guān)因素

　　血泵錯(cuò)位

　　單針高流量透析

　　HD導(dǎo)管部分阻塞

　　管路彎曲或錯(cuò)誤

　　3.患者相關(guān)因素

　　鐮狀細(xì)胞性貧血

　　遺傳性球狀紅細(xì)胞增多癥

　　自身免疫性溶血

　　嚴(yán)重透析間溶血患者可出現(xiàn)惡心、呼吸急促、腹/背疼痛和寒戰(zhàn)、急性高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清觸珠蛋白降低，乳酸脫氫酶升高，血細(xì)胞比容降低，血清呈粉紅色。懷疑溶血者應(yīng)立即停止HD。體外循環(huán)血液不可回輸入體內(nèi)，防止高鉀血癥。

　　靜脈針移位

　　靜脈針移位（VND）是HD罕見的致命性并發(fā)癥。透析血流量通常為300-500ml/min，靜脈針以為數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)出血性休克。

　　導(dǎo)致針頭移位的主要因素為管路護(hù)理（管路膠帶處理不當(dāng)，luerlock接口變松，管路位置不可見）和患者因素（意識(shí)不清患者牽拉血管通路導(dǎo)致針頭脫落）。

　　理論上靜脈針脫落導(dǎo)致透析靜脈壓急劇下降可觸發(fā)壓力報(bào)警，但需要注意的是透析機(jī)報(bào)警還受體外透析通路血流量、血流黏滯度、體外通路血流阻力等因素的影響。

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