膿毒癥和膿毒癥休克的高死亡率越來越引起重視，及早干預(yù)可能是搶救膿毒癥病人最有效的手段(RhodesA等，2017)。為了引起醫(yī)護人員的重視，而且希望能及時全面地啟動醫(yī)院各方面的資源，美國基本所有醫(yī)院都已經(jīng)建立“膿毒癥搶救警報”，即“CodeSepsis”系統(tǒng)。這個行動方案自2011年普遍實行，至2014年底，全美國估計膿毒血癥死亡率平均降低了20-50%。

　　來自美國北卡的WakeForestBaptistMedicalCenter的結(jié)果顯示，該醫(yī)院實行“毒血癥警報系統(tǒng)”一年多后膿毒血癥的死亡率便從23%下降到12%；系統(tǒng)實施以后僅3個月，抗菌素的（醫(yī)囑－藥房－患者）遞送時間便從以前的六個小時以上縮短到將近40分鐘。在該醫(yī)療中心，采用毒血癥警報配套行動方案使得藥劑師從乳酸檢測時便得到通知參與救治過程，這是加快抗菌素使用的主要環(huán)節(jié)。

　　如今，這一成功的抗菌素遞送鏈已經(jīng)在整個醫(yī)院順利開展，包括重癥病房ICU和急診科。美國的聯(lián)邦保險機構(gòu)（CMS）已經(jīng)決定把膿毒癥和膿毒癥休克的診斷和治療納入全美質(zhì)量控制監(jiān)測系統(tǒng)，其目的就是為了提高全身性感染患者的生存率。本文介紹美國醫(yī)院有關(guān)“膿毒癥警報”的一些資料和具體做法。

　　什么時候需要激活“毒血癥警報”

　　1.院外患者在到達急診室有明顯毒血癥征象，血液動力學不穩(wěn)定時，急診科首診或分診護士可以激發(fā)警報；如果病人從其它的醫(yī)院轉(zhuǎn)到急診室或者病房時，也可以根據(jù)診斷激發(fā)警報，以便召集“毒血癥搶救團隊”提前準備而且待命。

　　2.對于住院病人，不管是在普通病房或重癥監(jiān)護室，主管護士如果發(fā)現(xiàn)患者有明顯毒血癥征象，應(yīng)該立即通知主治醫(yī)生，并激發(fā)警報。

　　什么人可以激活“毒血癥警報”

　　院外醫(yī)務(wù)人員，緊急救護人員（EmergencyMedicalService，EMS)，急診科首診或分診護士，主管住院病人的護士以及任何相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。

　　明顯毒血癥征象包括什么？

　　在伴有可能或者己經(jīng)確診感染的情況下，SIRS中至少符合兩點，qSOFA中至少符合兩點。

　　SIRS四點包括：

　　1.中心溫度≥38.3C或≤36C；

　　2.心率≥90次/分；

　　3.呼吸≥20次/分；

　　4.血白細胞計數(shù)≥12×109/L或≤4×109/L（≥12000/μl，或≤4000/μl或未成熟粒細胞≥10%）

　　qSOFA中三點包括：

　　1.收縮壓（SBP）≤100mmHg；

　　2.呼吸頻率（BR）≥22次/min；

　　3.意識改變；

　　這3個數(shù)據(jù)被稱為qSOFA（QuickSOFA）。

　　SIRS是舊版的膿毒血癥臨床定義標準，qSOFA是2015年發(fā)表的新版膿毒血癥臨床標準(SingerM等，2017)。因為舊版已經(jīng)為大多數(shù)人了解，比較明確，而且作為預(yù)警觸發(fā)標準，可用性的重要性要超過準確性，因此，大部分美國醫(yī)院仍然采用舊版標準。

　　“膿毒血癥警報”激活后患者搶救的現(xiàn)場在哪里？

　　簡單講，就在患者所在的位置。院外轉(zhuǎn)來的、或在急診科就診的患者：急診科；

　　己收住院的患者：病房。

　　“膿毒血癥警報”搶救團隊的組成

　　主診醫(yī)生，主管護士、化驗員、呼吸治療師、放射科、藥劑師。目的是：所有這些搶救人員都迅速集結(jié)，在主診醫(yī)生的指揮下，及時了解病情、做血尿取樣送檢、拍X光片，給氧、輸液和盡早使用合適的抗生素，等等。

　　膿毒血癥患者搶救的具體的做法

　　1.無論患者處于什么位置，一旦患者可能發(fā)生了新感染，出現(xiàn)上述全身性感染的癥狀和體征，即“SIRS中的至少兩點，qSOFA中至少兩點”，第一個發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員（多為主管護士）就應(yīng)該立刻激活"CodeSepsis"；

　　2.激活方法是向醫(yī)院總機報告?？倷C立刻通過揚聲系統(tǒng)發(fā)出“緊急毒血癥搶救行動”指令，并給出位置、例如，“CodeSepsisintheER"。連續(xù)廣播三次；總機中心人員也同時向搶救團隊的成員傳發(fā)“緊急毒血癥搶救行動”的短信信息(TextMessage)。

　　3.膿毒癥搶救團隊迅速趕往現(xiàn)場集結(jié)；

　　4.在主診醫(yī)生的指揮下，及時了解病情、血尿取樣送檢、拍片，給氧、輸液和盡早使用適合的抗生素，等等。送檢的檢測包括：血象常規(guī)、乳酸，血培養(yǎng)，基礎(chǔ)生化檢查，和膽紅素水平。同時，醫(yī)生酌情按病情可以送以下檢查：包括尿常規(guī)，胸部X線片，淀粉酶，脂肪酶，血氣分析ABG，C反應(yīng)蛋白，以及CT掃描等等。

　　5.主診醫(yī)生按照“配套行動指南”進行處理；要求在Sepsis癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)做到：

　?。?）測量血乳酸水平，如果≥4，或者收縮壓≤90mmHg，或者平均動脈壓≤65mmHg，或者收縮壓從基線降低>40mmHg，馬上開始30毫升/公斤的晶體液輸入。

　?。?）在給抗菌素前從不同部位送兩個外周血培養(yǎng)。

　?。?）給病人用廣譜或有針對性的抗菌素；

　　6.如果膿毒血癥已經(jīng)超過6小時，采用6小時配套行動方案進行治療。

　　如果膿毒血癥癥狀持續(xù)、或出現(xiàn)器官功能障礙，則患者符合嚴重膿毒血癥（SEVERESEPSIS）的標準。嚴重膿毒血癥標準包括：持續(xù)低血壓（收縮壓≤90mmHg或者平均動脈壓≤65mmHg，收縮壓從基線降低>40mmHg；肌酐>2.0mg/dl（176.8mmol/L）或尿量<0.5ml/kg/小時，持續(xù)2小時；膽紅素>2mg/dl（34.2mmol/L）；血小板計數(shù)<100，000μL；乳酸>2mmol/L（18.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或aPTT>60秒），急性肺損傷（如果沒有肺炎，PaO2/FiO2<250；如果有肺炎，PaO2/FiO2<200)；等等。

　　此時應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)往ICU，由危重癥?？漆t(yī)生接手，實施嚴重膿毒癥治療方案，包括重復(fù)測量血乳酸水平，加用升壓藥。如果低血壓持續(xù)存在，則應(yīng)重新評估病人的容量反應(yīng)性，或組織灌注情況。

　　7.病人的重復(fù)監(jiān)測和檢查指標包括：血壓，心跳，體溫，呼吸，心肺體檢，毛細血管充盈情況評價，肢體周邊脈搏情況評價，皮膚濕潤度檢查。此外還需要，中心靜脈壓的測量，中心靜脈血氧的測量，病床旁心臟超聲檢查，被動性腿抬高試驗或者輸液挑戰(zhàn)，并連續(xù)觀察病人生命體征的改變。

　　8.處理膿毒血癥的配套行動方案應(yīng)該編寫成配套行動醫(yī)囑并打印備份，以在電子病歷遇到故障時不影響實行。在電子病歷中則應(yīng)該將配套行動方案建立為醫(yī)囑模板（OrderSet），醫(yī)生只要點擊或者填空就可以完成醫(yī)囑，內(nèi)容包括，抗菌藥選擇、補液指示、以及未來3個小時與6小時所需要的血檢查、監(jiān)測與紀錄項目。

　　9.這些配套醫(yī)囑模板應(yīng)該作為記錄保存，最后由專人匯總，上交給美國聯(lián)邦醫(yī)療保險機構(gòu)（CMS）。使用配套醫(yī)囑處理膿毒血癥可以加速醫(yī)囑完成與實施，并且使得所有病例處理都遵循相同標準的方案。從醫(yī)院管理的角度上，使用統(tǒng)一的配套醫(yī)囑既可以讓所有醫(yī)院相互比較醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也可以在本醫(yī)院內(nèi)收集數(shù)據(jù)，據(jù)以對以后治療步驟及其它相關(guān)方面進行改良。根據(jù)膿毒血癥配套醫(yī)囑建立的相應(yīng)的醫(yī)囑模板己經(jīng)成為電子病歷里的膿毒癥/膿毒癥休克的規(guī)定內(nèi)容。

　　毒血癥警報的幾個重要時間點

　　-癥狀出現(xiàn)5分鐘之內(nèi)激活警報系統(tǒng)。

　　-15分鐘之內(nèi)開始“配套行動”，包括送檢血乳酸，兩次不同部位的血培養(yǎng)，盡早開始抗菌素。

　　-60分鐘之內(nèi)：開始輸注抗生素（廣譜或針對性的選擇），快速靜脈輸液。

　?。绻跏既樗崴酱笥?，在4小時之內(nèi)重測乳酸水平。如果持續(xù)低血壓，開始使用靜脈升壓劑。此外，醫(yī)生應(yīng)該在4小時后重復(fù)針對感染與休克體檢。

　　小結(jié)：全美醫(yī)院在實行了“膿毒癥搶救警報”行動方案以后，除了膿毒血癥死亡率明顯降低，同時還發(fā)現(xiàn)，實行“膿毒癥搶救警報”行動方案縮短了膿毒癥患者住院時間和入住重癥病房ICU的頻率，從而達到了降低醫(yī)療成本，并改善敗血癥患者預(yù)后的結(jié)果。“膿毒血癥搶救警報”行動方案給毒血癥搶救帶來了巨大成功。