傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌是免疫原性弱腫瘤，但現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明免疫浸潤在所有乳腺癌亞型中均有預(yù)后作用，在三陰性（TNBC）和HER2陽性乳腺癌中可預(yù)測臨床療效。最近有關(guān)轉(zhuǎn)移性乳腺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗(yàn)已經(jīng)顯示其潛在的抗腫瘤活性，越來越多進(jìn)行中的研究將有助于確定免疫靶向藥物在乳腺癌治療中的最終療效。

　　我們將近年來有關(guān)乳腺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗(yàn)結(jié)果作一解讀。

　　乳腺癌檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗(yàn)

　　已有幾種給予基于免疫的治療方法在乳腺癌中進(jìn)行了評估。這下治療方法包括癌癥疫苗、細(xì)胞因子、過繼性T細(xì)胞治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑。本綜述僅關(guān)注阻斷免疫檢查點(diǎn)的制劑或抗體，包括淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte-activationgene3，LAG-3，CD223）、程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）和PD-L1，即正在進(jìn)行臨床開發(fā)的乳腺癌治療。免疫檢查點(diǎn)封鎖的活性已在少量轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中報(bào)道。大部分報(bào)告是摘要形式的I期研究。

　　LAG-3

　　LAG-3是限制效應(yīng)T細(xì)胞功能并增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞抑制活性的異質(zhì)性受體。一項(xiàng)已發(fā)布的I/II期試驗(yàn)（NCT00349934）評價(jià)了在4周療程的第2和16天皮下注射IMP321（一種重組可溶性LAG-31g融合蛋白），結(jié)合在第1、8和15天80mg/m2注射紫杉醇作為33名轉(zhuǎn)移性HER2陰性乳腺癌患者的一線治療[35]。這項(xiàng)研究表明總有效反應(yīng)率（overallresponserate，ORR）為50%，15人部分反應(yīng)。有6例3級不良事件的報(bào)告，其中包括衰弱（3例）、中性粒細(xì)胞減少、神經(jīng)病變和過敏反應(yīng)。值得注意的是，治療導(dǎo)致的APCs誘導(dǎo)使NKT細(xì)胞和效應(yīng)記憶CD8+T細(xì)胞增加。免疫檢查點(diǎn)抑制劑和化療的結(jié)合代表了可以加強(qiáng)適應(yīng)性抗腫瘤免疫的全新治療策略。

　　CTLA-4抗體

　　伊匹目單抗（ipilimumab）和替西木單抗（tremelimumab）是靶向CTLA-4的單克隆抗體。Tremelimumab是全人單克隆免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G2抗體，阻斷CTLA-4與CD80和CD86的結(jié)合，增強(qiáng)T細(xì)胞激活作用。Vonderheide等評估了tremelimumab結(jié)合依西美坦（一種非類固醇芳香酶抑制劑）在26名治療轉(zhuǎn)移性疾病后復(fù)發(fā)的患有轉(zhuǎn)移性HR陽性乳腺癌絕經(jīng)后婦女中的療效。Tremelimumab每28天或每90天一次以遞增劑量靜脈注射，依西美坦每日25mg口服。多數(shù)患者既往接受過內(nèi)分泌治療，5例事先使用過依西美坦。所有患者均沒有客觀反應(yīng)，但42%（11/26）的患者維持病情穩(wěn)定達(dá)12周或更長時(shí)間。報(bào)道最頻繁的治療相關(guān)不良反應(yīng)（等級1-3）包括腹瀉（46%）、瘙癢（42%）、便秘（23%）和疲勞（23%）。治療與外周誘導(dǎo)共刺激（induciblecostimulatory，ICOS）的CD4+和CD8+T細(xì)胞增多相關(guān)，并且外周血中ICOS+T細(xì)胞/FOXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比率增加提示T細(xì)胞活化。II期推薦劑量為每90天tremelimumab6mg/Kg結(jié)合依西美坦，使用比在公開II期和III期實(shí)體腫瘤試驗(yàn)中所使用的每90天15mg/Kg的較低劑量。結(jié)合在此設(shè)置中缺乏客觀的抗腫瘤活性，臨床試驗(yàn)的重心現(xiàn)在集中在評估tremelimumab結(jié)合放療或PD-L1抑制劑。

　　Ipilimumab在乳腺癌患者治療的經(jīng)驗(yàn)有限（NCT01502592）。在一項(xiàng)ipilimumab單劑量的窗口-機(jī)會試驗(yàn)中，腫瘤測量≥1.5cm的乳腺癌患者被隨機(jī)分配到腫瘤內(nèi)冷凍、術(shù)前ipilimumab以及腫瘤內(nèi)冷凍合并術(shù)前ipilimumab組內(nèi)。結(jié)果測量指標(biāo)為安全性、耐受性和免疫應(yīng)答前后治療。該試驗(yàn)早期結(jié)果顯示相比于單獨(dú)冷凍或ipilimumab，冷凍合并ipilimumab可增加1型抗腫瘤免疫應(yīng)答、腫瘤內(nèi)效應(yīng)T細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比率和外周激活的T細(xì)胞數(shù)量。

　　PD-1抑制劑

　　Pembrolizumab（MK-3475）是完全性人IgG4單克隆抗體，直接阻斷T細(xì)胞抑制分子PD-1與其配體PD-L1和PD-L2的結(jié)合。在一項(xiàng)涉及pembrolizumab在不同腫瘤或組織學(xué)類型的研究中，幾個(gè)多群組、非隨機(jī)Ib期臨床試驗(yàn)已進(jìn)行。一項(xiàng)多中心Ib期試驗(yàn)（KEYNOTE-012，NCT01848834）檢測了111例轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌的PD-L1表達(dá)，其中65例（59%）符合PD-L1陽性標(biāo)準(zhǔn)（陽性標(biāo)準(zhǔn)為使用22C3抗人PD-1抗體通過免疫組織化學(xué)法檢測到基質(zhì)或≥1%腫瘤細(xì)胞著色）[41-43]。此研究中，32名患者每2周接受100mg/Kgpembrolizumab靜脈注射。約47%的患者因轉(zhuǎn)移性疾病接受過三線或更多線的治療，所有患者都有過前期紫杉醇暴露。27例治療反應(yīng)可評估的乳腺癌患者中基于中央審查的ORR為18.5%。反應(yīng)中位時(shí)間為17.9周（范圍7.3-32.4）。1例完全反應(yīng)，4例部分反應(yīng)，25.9%（n=7/27）保持疾病穩(wěn)定。此外，6個(gè)月無進(jìn)展生存率（progression-freesurvival，PFS）為23.3%。免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)包括一例2級甲狀腺功能減退癥、一例3級肝炎和一例3級結(jié)腸炎。另一項(xiàng)Ib期試驗(yàn)（KEYNOTE-028；NCT02054806）使用相同PD-L1陽性定義和方法觀察了261例ER陽性、HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的PD-L1陽性率。248例可評估樣本中，19.4%PD-L1陽性。約16%的患者因轉(zhuǎn)移性疾病接受過三線或更多線的前期治療。25例可評估患者基于調(diào)查者影像學(xué)評價(jià)的ORR為12%（95%CI，2.5-31.2），其中3例部分反應(yīng)。此外，16%（4/23）疾病穩(wěn)定。免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)包括肝炎（3級，4%）、甲狀腺功能減退癥（1級和2級，16%）和甲狀腺功能亢進(jìn)（2級，4%）。盡管這些試驗(yàn)只處理了少數(shù)患者，但其證明單劑pembrolizumab是可以忍受的，并且在一部分已接受過治療的ER陽性和HER2陰性乳腺癌患者中有效。有趣的是，治療應(yīng)答并不均勻，因?yàn)楸M管有些患者腫瘤表達(dá)PD-L1，但其對治療無應(yīng)答。

　　PD-L1表達(dá)的預(yù)測價(jià)值需要進(jìn)一步驗(yàn)證。一項(xiàng)III期研究（KEYNOTE-119；NCT02555657）正在進(jìn)行中，它將前期因轉(zhuǎn)移性疾病接受少于2線系統(tǒng)性治療的轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌患者隨機(jī)分配到pembrolizumab或化療組，化療方案由主治醫(yī)生選擇，由希羅達(dá)、艾瑞布林、吉西他濱或長春瑞濱組成。對腫瘤PD-L1狀態(tài)有統(tǒng)一測定。主要結(jié)果測量指標(biāo)為PFS和OS，權(quán)責(zé)發(fā)生制的目標(biāo)為600例患者。還有其他幾項(xiàng)將pembrolizumab作為單一治療或與不同的化療方案、內(nèi)分泌治療或放療結(jié)合的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。其他研究將pembrolizumab與靶向藥物如曲妥珠單抗或聚（ADP-核糖）聚合酶抑制劑（polyADP-ribosepolymerase，PARP）聯(lián)合使用（表1）。這些試驗(yàn)的結(jié)果將有助于促進(jìn)不同乳腺癌亞型免疫治療的臨床發(fā)展。Nivolumab（BMS-936558）是完全性人單克隆IgG4抗體，其靶點(diǎn)也為PD-1。有幾項(xiàng)正在進(jìn)行的研究評估Nivolumab與不同化療方案或靶向藥物在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中的治療效果。

　　PD-L1抑制劑Atezolizumab（MPDL3280A）是一種工程化人工IgG1單克隆抗體，靶向人PD-L1并抑制其與受體PD-1和B7.1（CD80）結(jié)合，由此產(chǎn)生抑制信號傳遞給T細(xì)胞。因?yàn)镻D-L1僅在活化的T細(xì)胞上表達(dá)，atezolizumab的Fc結(jié)構(gòu)域被修飾以消除ADCC，防止表達(dá)PD-L1的T細(xì)胞減少。有一I期研究評估atezolizumab在轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤患者中的安全性和功效（NCT01375842）。轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌隊(duì)列初步結(jié)果在2014年圣安東尼奧乳腺癌研討會上進(jìn)行了展示。更新結(jié)果在2015年美國癌癥研究協(xié)會的年會上進(jìn)行了展示。該試驗(yàn)入選了包含PD-L1陽性和陰性的54例轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌患者。Atezolizumab每3周15mg/Kg，20mg/Kg或1200mg固定劑量靜脈內(nèi)給藥。使用專用SP142測定方法對腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)情況進(jìn)行免疫組織化學(xué)評估。PD-L1陽性定義為IHC3（≥10%PD-L1陽性）或IHC2（≥5%但<10%）。大多數(shù)患者（85%）接受過四期或更多的系統(tǒng)性治療方案，包括輔助、新輔助和轉(zhuǎn)移性治療。約69%的患者PD-L1陽性（IHC2/3）。21例患者療效可評價(jià)，并且其腫瘤都為PD-L1陽性（IHC2/3）。ORR為19%（95%CI，5-42%），包括兩例完全反應(yīng)和兩例部分反應(yīng)。值得注意的是，3名患者發(fā)生假性進(jìn)展，繼而腫瘤縮小。24周PFS為27%（95%CI，7%-47%）。最常見所有級別的不良反應(yīng)為疲勞（22%）、發(fā)熱（15%）、中性粒細(xì)胞減少（15%）和惡心（15%）。一例房間隔缺損的病人出現(xiàn)5級不良事件肺動脈高壓。研究表明，化療可能通過降低腫瘤負(fù)荷和促進(jìn)免疫原性細(xì)胞死亡增加腫瘤免疫力。轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌atezolizumab聯(lián)合紫杉醇治療的持續(xù)性Ib期研究數(shù)據(jù)在2015年圣安東尼奧乳腺癌研討會（NCT01633970）上發(fā)表。蛋白結(jié)合型紫杉醇需與免疫治療相結(jié)合，因?yàn)槠洳恍枰惞檀记捌谟盟?，而這可能導(dǎo)致免疫抑制。通過VentanaSP142免疫組化方法測定腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)。腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)為<1%、≥1%且<5%、≥5%且<10%、≥10%時(shí)分別打分為0、1、2、3。32名患者在28天治療周期的第1和15天接受800mgatezolizumab靜注，第1，8和15天接受蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2靜注。先前治療方案的平均數(shù)為5（范圍1-10）。24例可評價(jià)療效的患者中確定ORR為41.7%（95%CI，22.1-63.4%），其中包含4.2%完全應(yīng)答和66.7%部分應(yīng)答。20.8%的患者實(shí)現(xiàn)疾病穩(wěn)定。在一線設(shè)置中，9例患者確定ORR為66.7%（95%CI，29.9-92.5）。在二線設(shè)置中，8例患者確定ORR為25%（95%CI，3.2-65.1）。腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)評分為0、1-3和不確定的ORR分別為57.1%（95%CI，18.4-90.1）、77.8%（95%CI，40-97.2）和75%（95%，34.9-96.8）。在分析時(shí)，17例反應(yīng)中的11例仍在進(jìn)行。報(bào)道的治療相關(guān)不良事件為3-4級中性粒細(xì)胞減少（41%）、3-4級血小板減少（9%）和3-4級貧血（6%）。

　　有趣的是，缺乏PD-L1表達(dá)的TN乳腺癌仍可觀察到反應(yīng)，雖然在PD-L1表達(dá)的腫瘤中反應(yīng)更高。與已經(jīng)接受過前期治療的組相比，將此試驗(yàn)組合治療作為一線治療的患者反應(yīng)率更高，但其差值不足以顯示明顯不同。這些令人鼓舞的結(jié)果奠定了一線設(shè)置在轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌患者中開展更大型臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)。IMpassion130（NCT02425891）是一個(gè)正在進(jìn)行的III期隨機(jī)（1：1）安慰劑控制的臨床試驗(yàn)，比較atezolizumab聯(lián)合蛋白結(jié)合型紫杉醇和安慰劑聯(lián)合蛋白結(jié)合型紫杉醇在未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性TN乳腺癌患者中的療效。在28天治療周期的第1和15天給予atezolizumab840mg靜注，第1，8和15天蛋白結(jié)合型紫杉醇100mg/m2靜注。主要終點(diǎn)是PFS，權(quán)責(zé)發(fā)生制的目標(biāo)為900例患者。一項(xiàng)Ib期實(shí)體腫瘤試驗(yàn)（JAVELIN；NCT01772004）早期結(jié)果在2015年圣安東尼奧乳腺癌研討會（MSB0010718C）上展示。此實(shí)驗(yàn)研究一種完全性人抗PD-L1IgG1抗體在168例前期接受過蒽環(huán)類和紫杉類治療的，無論其PD-L1狀態(tài)如何的轉(zhuǎn)移性乳腺癌（所有亞型）患者中的治療效果。本報(bào)告中接受檢查點(diǎn)抑制劑治療的乳腺癌患者最多。Avelumab每2周10mg/Kg靜注直到病情進(jìn)展。42.9%（n=72）患者為HR陽性和HER2陰性，34.5%（n=58）為TN，15.5%（n=26）為HER2陽性，7.1%（n=12）亞型未知。大多數(shù)患者（52.4%）因轉(zhuǎn)移性疾病接受過三線或更多前期治療。Avelumab每2周10mg/Kg靜注。在所有患者中（包括PD-L1陰性患者），ORR為4.8%（95%CI，2.1-9.2），一例完全反應(yīng)，七例部分反應(yīng)。23.2%的患者疾病穩(wěn)定。反應(yīng)中位時(shí)間為28.7周。PD-L1陽性的TN乳腺癌患者中ORR為8.6%（95%CI，2.9-19），其中5例部分反應(yīng)；HER2陽性患者ORR為3.8%（95%CI，0.1-19.6）；HR陽性且HER2陰性患者ORR為2.8%（95%CI，0.3-9.7）。初期結(jié)果顯示，PD-L1陽性腫瘤浸潤的TN乳腺癌患者反應(yīng)率高達(dá)44.4%（4/9），高于PD-L1陰性腫瘤浸潤的患者，其反應(yīng)率為2.6%（1/39）。根據(jù)136例可評估患者的PD-L1表達(dá)水平，腫瘤細(xì)胞PD-L1高表達(dá)患者的ORR為33.3%（4/12），腫瘤細(xì)胞PD-L1低表達(dá)患者的ORR為2.4%（3/124）。突出的免疫相關(guān)、治療相關(guān)不良反應(yīng)包括甲狀腺功能減退（1-2級，4.8%）、肝炎（3級，1.8%）和肺炎（1-3級，1.8%）。

　　結(jié)果表明，在未選擇的轉(zhuǎn)移性乳腺癌隊(duì)列中PD-L1抑制劑的抗腫瘤活性較低，而在特定亞型如TN中則可觀察到明顯的臨床獲益。TN乳腺癌中腫瘤浸潤性PD-L1表達(dá)情況似乎與其對avelumab應(yīng)答相關(guān)。在這個(gè)特殊的研究中，不同乳腺癌亞型對于檢查點(diǎn)抑制劑治療的獲益被分別評估。需要更多研究證實(shí)PD-L1表達(dá)情況作為腫瘤對檢查點(diǎn)抑制劑治療應(yīng)答預(yù)測指標(biāo)的相關(guān)性。

　　Durvalumab（MEDI4736）也是一種人IgG1kappa亞類單克隆抗體，它干擾PD-L1與PD-1和B7.1（抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞表達(dá)的分子）的結(jié)合。有幾項(xiàng)正在進(jìn)行或?qū)⒁M(jìn)行的研究，評估在早期和晚期乳腺癌中durvalumab單藥治療、durvalumab聯(lián)合化療或其他靶向治療的療效。

　　結(jié)論

　　綜述中介紹的小型I期研究顯示出一部分轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中檢查點(diǎn)抑制劑具有活性且效果持久。II期和III期試驗(yàn)結(jié)果亟待證實(shí)乳腺癌免疫治療的益處。我們希望免疫試劑將很快納入乳腺癌的治療模式。

　　標(biāo)準(zhǔn)化描述乳腺腫瘤免疫環(huán)境的方法將有助于篩選出可能僅需要檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者和可能從檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合其他治療方法中獲益的低免疫浸潤患者，從而擴(kuò)大乳腺癌患者的受益范圍。本綜述中介紹的小型I期研究顯示出一部分轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中檢查點(diǎn)抑制劑具有活性且效果持久。II期和III期試驗(yàn)結(jié)果亟待證實(shí)乳腺癌免疫治療的益處。我們希望免疫試劑將很快納入乳腺癌的治療模式。