保乳術(shù)是早期乳腺癌患者重要的手術(shù)治療方式，成功的保乳術(shù)要求同時(shí)達(dá)到安全的腫瘤邊緣和良好的乳房外形。對于伴有乳房中重度下垂，尤其是那些腫瘤位置不理想(如乳房下方)的乳腺癌患者，如何實(shí)施保乳術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn)。2011年12月至2014年12月，我們對26例乳房中重度下垂的乳腺癌患者，通過縮乳技術(shù)完成保乳術(shù)，達(dá)到腫瘤切除和巨乳縮小的雙重目的，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　資料與方法

　　1．臨床資料：

　　2011年12月至2014年12月在我院通過縮乳技術(shù)完成的保乳手術(shù)患者共26例。全部為女性，年齡30～57歲，平均年齡45.3歲。均為單側(cè)乳腺癌患者，24例為單發(fā)病灶，2例患者為位于同一象限內(nèi)的多發(fā)病灶。術(shù)后病理：浸潤性癌23例，導(dǎo)管原位癌3例。浸潤性腫瘤直徑2.1～5.0cm，平均直徑3.3cm。所有浸潤性癌患者均接受化療和放療，HER2陽性患者給予1年Herceptin靶向治療，激素受體陽性患者給予內(nèi)分泌治療。導(dǎo)管原位癌患者術(shù)后進(jìn)行放療和預(yù)防性內(nèi)分泌治療。腫瘤位于外上8例(30.8%)，外下7例(26.9%)，內(nèi)下4例(15.4%)，內(nèi)上3例(11.5%)，上方2例(7.7%)，下方2例(7.7%)。

　　2．切口設(shè)計(jì)和選擇：

　　根據(jù)患者的腫瘤位置、大小及乳房的體積和下垂度設(shè)計(jì)切口、切除范圍及保留的真皮腺體蒂[1]。腫瘤位于外上象限，根據(jù)垂直縮乳(verticalmammaplasty，VM)技術(shù)設(shè)計(jì)切口，保留內(nèi)上真皮腺體蒂。腫瘤位于外下象限，按照VM設(shè)計(jì)切口，保留上方真皮腺體蒂或者內(nèi)上真皮腺體蒂。腫瘤位于內(nèi)下象限，按照VM設(shè)計(jì)切口，保留上方真皮腺體蒂或者外上真皮腺體蒂。腫瘤位于內(nèi)上象限，按照倒"T"縮乳設(shè)計(jì)切口。腫瘤位于上方，按照倒"T"縮乳設(shè)計(jì)切口，保留中央蒂。腫瘤位于下方，按照VM設(shè)計(jì)切口，保留上方蒂。切口設(shè)計(jì)和腺體真皮蒂的選擇：21例(80.7%)患者通過垂直縮乳技術(shù)完成保乳手術(shù)，其中保留上方蒂10例，保留內(nèi)上蒂10例，保留外上蒂1例；5例(19.2%)患者通過倒"T"縮乳完成保乳，保留上下真皮蒂3例，保留中央蒂2例。對側(cè)正常乳房的縮乳技術(shù)與患側(cè)一致(表1)。

　　3．腫瘤切除及乳房塑形：

　　按照術(shù)前標(biāo)記的切口線，切開皮膚及皮下組織，需保留的腺體真皮蒂表面去表皮，將包括腫瘤在內(nèi)的擬切除的腺體組織完整切除。腫瘤周邊正常乳腺組織至少切除1.5cm，殘腔邊緣取8～10片直徑1～2cm的薄片組織進(jìn)行術(shù)中冰凍確定腫瘤安全性，術(shù)后石蠟切片復(fù)核。按照縮乳技術(shù)定位新的乳頭位置，縫合保留的腺體及皮膚，對側(cè)乳房處理同患側(cè)，保證雙乳的對稱性和乳房外觀。

　　4．美容評價(jià)方法：

　　放療結(jié)束后6個(gè)月由兩位醫(yī)生獨(dú)立對乳房美容效果進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)包括乳房外形、雙乳對稱性、皮膚質(zhì)地與彈性、皮膚色澤、乳頭的橫向及縱向移位距離、乳頭乳暈外形、表面凹陷程度、乳房順應(yīng)性、切口瘢痕等9項(xiàng)，每一項(xiàng)最高分4分，最低分1分，滿分為36分。27分以上為美容效果良好，18～26分為美容效果中等，9～17分為美容效果差。同時(shí)對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為滿意、基本滿意和不滿意。

　　結(jié)果

　　1．腫瘤安全性：

　　26例患者中23例為浸潤性癌，其中2例為多中心病灶，3例為導(dǎo)管原位癌。4例浸潤性導(dǎo)管癌患者接受術(shù)前新輔助化療。腫瘤直徑3.0～6.5cm，平均3.9cm。手術(shù)切除標(biāo)本術(shù)中測量：患側(cè)切除組織平均372g(121～1120g)，健側(cè)切除組織平均為343g(110～881g)。25例患者一次性獲得陰性切緣，1例導(dǎo)管原位癌患者即刻第二次補(bǔ)充切除獲得冰凍陰性切緣。所有患者術(shù)后石蠟檢查結(jié)果與術(shù)中冰凍結(jié)果一致?；颊咂骄S訪21個(gè)月(8～44個(gè)月)，所有患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

　　2．術(shù)后并發(fā)癥：

　　術(shù)后6例患者出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，發(fā)生率為23.1%。3例患者出現(xiàn)切口脂肪液化，發(fā)生率11.5%，經(jīng)局部處理后延期愈合；2例患者出現(xiàn)乳頭乳暈缺血和部分乳頭乳暈壞死，發(fā)生率7.7%；1例患者出現(xiàn)術(shù)后殘腔積液，反復(fù)抽液處理后殘腔閉合。

　　3．乳房美容效果：

　　17例患者(65.4%)乳房評分在27分以上，美容效果為良好(圖1)；6例患者(23.1%)評分為18～26分，美容效果為中等(圖2)；3例患者(11.5%)評分為9～17分，美容效果差(圖3)。門診隨訪時(shí)對患者進(jìn)行乳房外形滿意度調(diào)查，19例患者(73.1%)對乳房外形滿意，5例患者(19.2%)對外形基本滿意，2例(7.7%)的患者對外形不滿意。

　　討論

　　乳腺癌保乳整形修復(fù)技術(shù)有多種，根據(jù)切除的范圍選擇腺體瓣移位、腺皮瓣移位或者縮乳修復(fù)等方法[2]。縮乳保乳技術(shù)涉及術(shù)前切口設(shè)計(jì)、術(shù)中完整切除包含腫瘤在內(nèi)的腺體組織、多余皮膚和腺體的切除、腺體的再分布以及乳頭乳暈重新定位等步驟。因?yàn)樯婕拜^多的整形外科技巧，縮乳保乳術(shù)在國內(nèi)開展并不多見。為了外形對稱，對側(cè)乳房也要同時(shí)或者后期做相應(yīng)的縮乳處理。對于乳房中重度下垂的乳腺癌患者，常規(guī)的保乳術(shù)或者一般的腺體瓣/腺皮瓣技術(shù)都難以達(dá)到理想的術(shù)后乳房外觀。而通過縮乳技術(shù)完成保乳手術(shù)時(shí)，切除的組織量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)保乳術(shù)，容易達(dá)到陰性切緣，擴(kuò)大了保乳術(shù)的適宜人群。本組患者的腫瘤平均直徑為3.9cm(3.0～6.5cm)，腫瘤切除后的缺損難以通過局部腺體的轉(zhuǎn)位進(jìn)行修復(fù)，傳統(tǒng)保乳術(shù)會(huì)導(dǎo)致乳房嚴(yán)重的牽拉變形和乳頭的移位。另外，乳房下垂會(huì)導(dǎo)致患者肩頸疼痛、胸部墜漲、下皺壁皮膚瘙癢等，給患者生活造成困擾，因此患者愿意在腫瘤治療的同時(shí)切除多余的腺體，恢復(fù)正常的乳房外形和比例，改善生活質(zhì)量。對于乳房中重度下垂的乳腺癌患者，通過縮乳技術(shù)可以更容易獲得腫瘤陰性切緣，并達(dá)到重塑乳房外形、改善生活質(zhì)量的雙重效果，是一種比較理想的選擇[3，4]。

　　垂直縮乳技術(shù)適合切除組織量在500g以內(nèi)的保乳術(shù)，而且術(shù)后瘢痕反應(yīng)小于倒"T"縮乳技術(shù)，因此我們首選垂直縮乳技術(shù)進(jìn)行保乳手術(shù)。手術(shù)時(shí)按照術(shù)前的設(shè)計(jì)切除包括腫瘤在內(nèi)的組織，術(shù)中冰凍確定邊緣是否為陰性。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)陽性患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果確定輔助治療方案，所有患側(cè)乳房均接受術(shù)后放療。26例患者中，通過垂直縮乳技術(shù)完成21例，倒"T"縮乳技術(shù)完成5例，對側(cè)乳房按照患側(cè)縮乳技術(shù)同期接受處理。分析發(fā)現(xiàn)按照縮乳技術(shù)實(shí)施保乳術(shù)可以大范圍切除患側(cè)乳腺組織，平均372g，因此所有患者均在術(shù)中獲得陰性切緣，無患者需要二次手術(shù)。目前所有患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后最常見的并發(fā)癥為切口脂肪液化(3例)，其次為部分乳頭乳暈缺血壞死(2例)，1例患者出現(xiàn)殘腔反復(fù)積液，均通過對癥處理后愈合。盡管這些并發(fā)癥都得到了妥善處理，不影響患者輔助治療的如期完成，但是切口延期愈合及乳頭乳暈部分缺失影響了乳房的美容效果。醫(yī)生評分美觀效果良好的比例為65.4%，患者自評73.1%的患者對乳房外形感到滿意，均為無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的患者。2例出現(xiàn)乳頭部分缺失的患者對乳房外形不滿意。總體而言，醫(yī)生評分和患者自評基本吻合，但看起來醫(yī)生評分比患者自評更為嚴(yán)格，2例醫(yī)生評分為中等的患者自評為滿意，1例醫(yī)生評分為差的患者自評為基本滿意。我們發(fā)現(xiàn)在沒有術(shù)后并發(fā)癥的情況下，患者對手術(shù)效果的滿意度高于醫(yī)師，或許是乳房縮小上提后長期困擾患者的肩頸疼痛、胸部墜漲等情況得到改善，患者生活質(zhì)量提高后，對乳房外形的瑕疵表現(xiàn)出較為寬容的態(tài)度。