癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄是中國缺血性卒中的重要病因亞型，中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)顯示，大動脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%。目前，臨床對于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性疾病還有很多問題尚未解決如抗栓治療的時限和方案、他汀的獲益程度、降壓策略等。既往一些共識及規(guī)范從不同角度闡述了癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷和治療方案，但一直缺乏對于此類疾病的全面系統(tǒng)、更新的專家共識或指南。

　　近期，中國卒中學(xué)會（CSA）特組織相關(guān)領(lǐng)域的專家起草了《癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄管理規(guī)范的科學(xué)聲明》，旨在規(guī)范此類疾病的評估與管理，推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范，并為明確未來研究方向提供一定理論依據(jù)，其中的推薦意見參照CSA指南及共識制定推薦的類型及證據(jù)級別?，F(xiàn)總結(jié)該科學(xué)聲明的要點及重要推薦，并著重闡述藥物治療在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄管理中的重要益處。

　　闡釋重要概念，解決爭議問題，強調(diào)綜合治療

　　該科學(xué)聲明分為四大部分，分別闡述了與癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)的概念、斑塊穩(wěn)定性及血流動力學(xué)影像診斷、治療進展及未來研究方向，并對診斷和治療規(guī)范依照證據(jù)分類和等級進行了相應(yīng)推薦。

　　聲明首先明確指出，顱內(nèi)動脈包括：頸內(nèi)動脈C6～7段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈V4段、基底動脈；顱外動脈包括：頸內(nèi)動脈C1～5段、頸外動脈、椎動脈V1～3段、頸總動脈、鎖骨下動脈起始段、主動脈弓。以上動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%~99%的病變即為顱內(nèi)外動脈狹窄。

　　此外，對易損斑塊、易損血管、易損組織的闡釋是該聲明的另一重要貢獻。聲明指出，易損斑塊指所有血栓形成傾向較大及容易快速進展的斑塊；易損血管指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲備分數(shù)的血管；易損組織指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)險（如低灌注、腦血流儲備及側(cè)支循環(huán)較差）。概念的明晰為后續(xù)的診斷和治療奠定了基礎(chǔ)。

　　在備受關(guān)注的治療篇章，該聲明強調(diào)癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄的治療是一項綜合的管理措施，包括危險因素的有效控制、抗栓藥物的選擇及手術(shù)干預(yù)。

　　藥物治療亮點一：強化他汀治療獲A級證據(jù)、Ⅰ類推薦

　　他汀是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的基石藥物。眾多研究也顯示，他汀類藥物的應(yīng)用可有效降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，且在國內(nèi)外缺血性卒中二級預(yù)防指南中作為Ⅰ類推薦。在2014年美國卒中指南中，強化他汀治療仍是血脂管理的核心，推薦強化他汀降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥50%以降低卒中和心血管事件風(fēng)險。2014年中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南也推薦高強度他汀長期治療，并強化LDL-C目標值為LDL-C降低≥50%或＜1.8mmol/L。

　　REACH研究提供了在中國人群中強化他汀對頸動脈粥樣硬化斑塊治療作用的證據(jù)。該研究顯示，在頸動脈狹窄16%~69%的無癥狀頸動脈粥樣硬化、LDL-C100~250mg/dl的患者中，瑞舒伐他汀治療3個月即可顯著穩(wěn)定斑塊且長期改善斑塊組分，斑塊中富含脂質(zhì)的壞死核（LRNC）顯著縮小，并減少斑塊處血管外膜和斑塊內(nèi)血管新生，1年和2年隨訪顯示效果持續(xù)存在（圖1）。而在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄患者中進行的SAMMPRIS研究證實，綜合、積極控制危險因素，可顯著降低主要終點事件發(fā)生率5.8%。其中的強化內(nèi)科藥物治療包括：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，收縮壓＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg），LDL＜70mg/dl（使用瑞舒伐他汀20mg）。對該研究的分析提示，以他汀類藥物為基礎(chǔ)的強化內(nèi)科治療穩(wěn)定易損斑塊、改善患者腦血流灌注可能是降低事件的重要機制。

　　因此，CSA科學(xué)聲明推薦，對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性缺血性卒中，強化他汀治療，LDL-C＜1.8mmol/L或降幅超過50%，可降低血管事件再發(fā)的風(fēng)險（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦）。對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者，應(yīng)用強化他汀長期治療可穩(wěn)定斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊體積（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。他汀藥物對顱內(nèi)動脈斑塊的影響，目前尚無研究證據(jù)。

　　藥物治療亮點二：明確抗栓藥物治療時限及方案

　　對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄，抗血小板治療是不可忽視的重要方案。CHANCE研究在5170例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的急性缺血性卒中或TIA患者中研究顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療顯著降低32%的90天卒中發(fā)生相對風(fēng)險，且未增加出血風(fēng)險，1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險同樣顯著降低；雙聯(lián)抗血小板治療組無卒中生存率顯著高于阿司匹林單藥組（圖2）。該研究亞組分析進一步表明，伴顱內(nèi)動脈狹窄患者的卒中復(fù)發(fā)率顯著高于無顱內(nèi)動脈狹窄者，這提示該人群中進行雙聯(lián)抗血小板治療更為重要。

　　在CHANCE證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合CLAIR、SAMMPRIS、CARESS等研究證據(jù)，聲明推薦：下列幾種情況可考慮進行雙聯(lián)抗血小板治療：①癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24h內(nèi)可給予：氯吡格雷300mg負荷+阿司匹林150～300mg負荷（第1天），氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d（第2～21天），氯吡格雷75mg/d（第22～90天）（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。②發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可給予氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg，qd）+阿司匹林（75～160mg，qd），療程7d（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。③發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，狹窄率70%～99%，可給予阿司匹林325mg，qd+氯吡格雷75mg，qd持續(xù)90d（B級證據(jù)，Ⅰ類推薦）。聲明還指出，如果患者存在明確證據(jù)表明抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪勺C，可以考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療，但其療效仍需進行臨床研究證實（B級證據(jù)，Ⅰ類推薦）。

　　藥物治療亮點三：降壓治療需個體化

　　對于癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者的降壓策略，目前仍存在爭議，因而本次聲明并未推薦具體的降壓方案和目標。聲明強調(diào)，對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者進行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險，但對于發(fā)病機制為低血流動力學(xué)的病例需制訂個體化的降壓方案（B級證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

　　小結(jié)

　　總之，CSA科學(xué)聲明對癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄的管理提供了規(guī)范指導(dǎo)。重要的是，聲明對上述疾病的綜合治療進行了明確推薦，尤其是對強化他汀和抗栓治療的推薦，為臨床醫(yī)生的實踐指明了方向，最終使患者獲益。未來，仍需要開展他汀類藥物對顱內(nèi)斑塊作用的多中心隨機對照研究，以夯實他汀逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定斑塊作用的證據(jù)。