大多數(shù)慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）患者在診斷時(shí)無(wú)癥狀，許多患者是在常規(guī)血液檢查中偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多，對(duì)于這類(lèi)無(wú)癥狀患者而言，明確疾病分期時(shí)，有必要進(jìn)行影像學(xué)掃描（如CT掃描）嗎？

　　在美國(guó)，CLL是一種最常見(jiàn)的白血病，多發(fā)于老年人（中位年齡為70歲）。大多數(shù)患者在診斷時(shí)無(wú)癥狀，許多患者是在常規(guī)血液檢查中偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多。有些患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，全身癥狀如發(fā)熱、體重減輕和盜汗，或淋巴結(jié)腫大所致的器官壓迫等。對(duì)于這類(lèi)無(wú)癥狀患者而言，明確疾病分期時(shí)，有必要進(jìn)行影像學(xué)掃描（如CT掃描）嗎？本文將通過(guò)一則病例，對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行解答。

　　病例詳情

　　患者男，60歲，高血壓病史，自述近來(lái)身體健康，無(wú)體重減輕、發(fā)熱或夜間盜汗等癥狀。他服用的藥物包括賴(lài)諾普利和氫氯噻嗪。經(jīng)檢查，患者生命體征正常，無(wú)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)36.8×109/L（參考值：3.5-10.5×109/L），淋巴細(xì)胞占82%，血紅蛋白13.8g/dL（參考值：13.5-17.5），紅細(xì)胞比容41.7%（參考值：38.8-50），血小板計(jì)數(shù)為212×109/L(參考值：150-450×109/L)。外周血涂片顯示小淋巴細(xì)胞居多，無(wú)原始細(xì)胞。外周血流式細(xì)胞術(shù)顯示有CD3，CD5，CD10，CD20和CD23陽(yáng)性表達(dá)的克隆性B細(xì)胞群，這些結(jié)果證實(shí)了慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）的診斷。為了明確該患者的CLL分期，遂予腹部、胸部和盆腔CT掃描，但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)任何腫塊。隨后該患者被收入至血液腫瘤門(mén)診，鑒于缺少淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和血細(xì)胞減少等癥狀，最終確定為低危0期CLL。

　　該患者未接受特定治療，每6個(gè)月一次隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)檢查包括病史、血細(xì)胞檢查和體格檢查等，未再行影像學(xué)檢查。直到4年后，該患者出現(xiàn)更顯著的淋巴細(xì)胞增多和血細(xì)胞減少。

　　討論

　　淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大是檢查時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，貧血和血小板減少癥可能發(fā)生于骨髓浸潤(rùn)或伴隨自身免疫性過(guò)程。通常診斷CLL需進(jìn)行外周血流失細(xì)胞術(shù)，而骨髓檢查或影像學(xué)檢查不是必檢項(xiàng)目。CLL分期依賴(lài)體檢和簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)室檢查，目前臨床上應(yīng)用的分期系統(tǒng)為Rai分期系統(tǒng)與Binet分期系統(tǒng)。這兩種分期系統(tǒng)均側(cè)重于患者有無(wú)淋巴結(jié)腫大、肝/脾腫大、貧血和血小板減少等，不需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，如CT掃描。

　　鑒于文中患者不存在淋巴結(jié)腫大、器官腫大和血細(xì)胞減少，所以被確診為改進(jìn)后Rai低危0期和Binet0期。早期無(wú)癥狀患者預(yù)后良好，通常不需治療，每3~6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括病史、檢查和完全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析。淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間少于12個(gè)月提示為更侵襲性疾病。檢測(cè)分子標(biāo)記物如染色體、免疫球蛋白重鏈突變狀態(tài)和ZAP-70水平也能進(jìn)一步幫助預(yù)測(cè)。

　　由于多數(shù)患者在診斷時(shí)處于疾病早期，所以臨床醫(yī)生沒(méi)必要常規(guī)行CT掃描，而CT掃描用于預(yù)測(cè)早期CLL對(duì)治療的反應(yīng)時(shí)也并未顯現(xiàn)出應(yīng)用價(jià)值。另外，NCCN指南推薦中也提到，早期CLL不需進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)掃描。而對(duì)于出現(xiàn)疑似腹部或盆腔腫大引起的體征或癥狀（如輸尿管梗阻、梗阻性黃疸）的患者，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

　　除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，CT掃描可能會(huì)給患者帶來(lái)潛在的造影劑毒性損害；部位雖小，但頻繁照射后，惡性病變風(fēng)險(xiǎn)卻增加；意外的檢查結(jié)果也會(huì)導(dǎo)致患者焦慮。

　　因此，病史、體格檢查和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估仍然是早期CLL患者疾病分期和臨床隨訪(fǎng)的方法，而CT掃描不應(yīng)該用于患者的基線(xiàn)分期和隨訪(fǎng)。