《社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》主要由社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）編審委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)成人血脂異常健康管理服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目委員會(huì)共同制訂，指南涉及主要心血管疾病危險(xiǎn)因素和主要心血管疾病的社區(qū)綜合防治兩大部分內(nèi)容。

　　以下主要為卒中的社區(qū)防治管理內(nèi)容。

　　1卒中的防治對(duì)象

　　（1）已確診卒中[包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）]患者。

　　（2）若患者突然出現(xiàn)下列任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮卒中可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙和（或）抽搐。

　?。?）危險(xiǎn)因素：高血壓、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、心房顫動(dòng)、超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、卒中家族史。

　　2卒中的社區(qū)管理

　　目標(biāo)進(jìn)行卒中的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防（康復(fù)治療），減少卒中的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

　　治療措施

　?。?）一級(jí)預(yù)防：

　?、倏刂莆ｋU(xiǎn)因素?？刂蒲獕海ǎ?5歲，血壓＜140/90mmHg；≥65歲，血壓＜150/90mmHg）；血脂調(diào)控方面建議長(zhǎng)期他汀類藥物治療（LDL-C＜1.8mmol/L或降幅≥50%）；控制血糖（HbA1c＜7.0%）；高血壓合并高同型半胱氨酸血癥（＞10mmol/L）者建議補(bǔ)充葉酸。

　　卒中一級(jí)預(yù)防

　　1首次卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

　　首次卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估建議使用卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如AHA/ACCCV風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具），這些計(jì)算工具能夠提醒臨床醫(yī)生與患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，但治療決策的制訂需考慮患者的整體風(fēng)險(xiǎn)。

　　2不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）處理建議

　?。?）詢問家族史，有助于識(shí)別卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。

　?。?）對(duì)于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進(jìn)行遺傳咨詢。

　　3可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素及建議

　?。?）缺乏體育活動(dòng)。建議健康成人每周至少應(yīng)進(jìn)行3～4次、每次至少持續(xù)40分鐘的中等強(qiáng)度/高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

　?。?）血脂異常：參考血脂管理部分。

　?。?）飲食與營(yíng)養(yǎng)：參考高血壓治療性生活方式部分。

　?。?）高血壓：參考高血壓部分。（加鏈接高血壓管理）

　?。?）超重與肥胖。對(duì)于超重（BMI：24.0～27.9kg/m2）與肥胖（BMI≥28kg/m2）的個(gè)體，建議減輕體重從而降低血壓。

　?。?）糖尿病：參考糖尿病部分。

　　（7）吸煙：參考戒煙部分。

　　（8）心房顫動(dòng)：詳見附錄23。

　　4尚未充分確定的危險(xiǎn)因素，建議如下

　?。?）飲酒：對(duì)于飲酒者，成年男性每日飲用酒的酒精量不超過25g、女性每日飲用酒的酒精量不超過15g。

　?。?）睡眠呼吸紊亂：①因?yàn)樗吆粑蓙y與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，建議通過詳細(xì)詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；②治療睡眠呼吸暫停，可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

　　（3）高同型半胱氨酸血癥：復(fù)合維生素B、吡哆素（維生素B6）、鈷胺素（維生素B12）及葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預(yù)防。

　　5抗血小板藥物與阿司匹林

　?。?）在部分人群中使用阿司匹林預(yù)防心血管疾?。òㄗ渲校┦呛侠淼?。

　　（2）對(duì)于外周動(dòng)脈疾病患者，使用西洛他唑預(yù)防首次卒中可能是合理的。

　　（3）由于缺少相關(guān)的臨床試驗(yàn)，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，均不建議用于首次卒中的預(yù)防。

　　②抗血小板聚集治療。使用相關(guān)藥物需要進(jìn)行獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，酌情用藥。

　?、劭鼓委?。風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動(dòng)是使用華法林抗凝的明確指征。非瓣膜病心房顫動(dòng)患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者予以華法林抗凝治療，必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）（目標(biāo)值：2.0～3.0）；新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等無需監(jiān)測(cè)INR，可選擇使用。

　　抗栓藥物常見不良反應(yīng)

　?。?）二級(jí)預(yù)防：

　　卒中的二級(jí)預(yù)防

　?、倏刂莆ｋU(xiǎn)因素；

　?、赥IA和輕型卒中的治療：TIA和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件；

　　TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具

　?、鄯切脑葱匀毖宰渲谢颊哂枰钥诜⑺酒チ趾停ɑ颍┞冗粮窭椎瓤寡“寰奂委煟虎苄脑葱裕ㄐ姆款潉?dòng)）缺血性卒中：首選抗凝治療，具體用藥見一級(jí)預(yù)防。

　?。?）三級(jí)預(yù)防：社區(qū)康復(fù)治療（針灸、理療、功能性恢復(fù)訓(xùn)練）。

　　卒中的三級(jí)預(yù)防

　　是指對(duì)疾病后造成的殘疾應(yīng)積極開展功能康復(fù)，同時(shí)預(yù)防避免原發(fā)病的復(fù)發(fā)。

　　（1）肌力訓(xùn)練：對(duì)于卒中后肌力差的患者，給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

　　（2）痙攣的防治：痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍，是卒中后患者最重要的功能障礙之一。痙攣的治療應(yīng)為階梯式，初始采取最小侵入式的療法，逐漸過渡至更多侵入式的療法。

　?。?）運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法：

　　①建議根據(jù)卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，制訂個(gè)體化的治療方案，以提高康復(fù)治療效果；建議采取以具體任務(wù)為方向的訓(xùn)練手段，提高實(shí)際的功能和能力；

　?、诠δ茈姶碳ず统Ｒ?guī)訓(xùn)練相結(jié)合；

　?、塾袟l件的機(jī)構(gòu)可以在卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

　　（4）感覺障礙的康復(fù)：①感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力；②采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。

　?。?）認(rèn)知障礙和情緒障礙的康復(fù)。

　　（6）語言和交流障礙的康復(fù)。

　?。?）吞咽障礙的康復(fù)。

　?。?）尿便障礙的康復(fù)。

　?。?）卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)。

　　上述5～9項(xiàng)康復(fù)內(nèi)容根據(jù)社區(qū)醫(yī)療中心具體條件進(jìn)行。

　　進(jìn)行卒中治療性生活方式的健康教育，定期復(fù)查、規(guī)范隨訪。

　　卒中社區(qū)健康教育

　?。?）飲食，具體見原文參考附錄1

　　（2）運(yùn)動(dòng)，具體見原文參考附錄1

　?。?）心理社會(huì)因素的健康教育：當(dāng)今社會(huì)工作節(jié)奏快、壓力大，人們長(zhǎng)期處于精神緊張的狀態(tài)，可在社區(qū)設(shè)立心理咨詢門診，定期實(shí)施心理干預(yù)?；颊咦⒁獗３中那橛淇?，避免精神緊張。告知家屬不要給患者帶來不良的情緒和心理刺激，減輕其心理負(fù)擔(dān)，幫助其建立治療疾病的信心。

　?。?）用藥和其他注意事項(xiàng)的健康教育：通過健康教育指導(dǎo)患者對(duì)病因進(jìn)行積極治療，遵醫(yī)囑服藥，不要自行更改及停藥；告知患者及家屬藥物的不良反應(yīng)及其注意事項(xiàng)，同時(shí)請(qǐng)家屬進(jìn)行監(jiān)督；按要求定期復(fù)查，如有卒中相關(guān)癥狀應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。

　?。?）社區(qū)醫(yī)生將對(duì)上述高危人群進(jìn)行定期隨訪，每月監(jiān)測(cè)1次血壓，每2個(gè)月進(jìn)行1次健康教育，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血糖和血脂，每年進(jìn)行1次頸部血管超聲檢查。一旦發(fā)現(xiàn)早期卒中患者，社區(qū)醫(yī)生將及時(shí)幫助其轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)。

　　3向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征

　　（1）疑診卒中（包括TIA）患者。

　?。?）既往已有卒中病史，上述危險(xiǎn)因素控制不佳的患者。

　?。?）服用華法林抗凝，INR＜2.0或INR＞3.0的患者。

　　（4）無法抗凝治療的心房顫動(dòng)和（或）風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者。

　　4轉(zhuǎn)診前處理

　　（1）卒中患者需要立即轉(zhuǎn)診至有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院。

　?。?）盡可能保持患者的生命體征平穩(wěn)。

　?。?）做好轉(zhuǎn)診前患者信息的及時(shí)傳遞。

　　5基層卒中防治工作的考核指標(biāo)

　?。?）首診卒中患者轉(zhuǎn)診率＝首診卒中患者轉(zhuǎn)診例數(shù)/首診卒中患者例數(shù)×100%。

　　（2）卒中規(guī)范化治療率（規(guī)范化治療包括：抗血小板聚集、他汀類藥物治療、控制血壓）＝卒中規(guī)范化治療患者例數(shù)/確診卒中患者例數(shù)×100%。