隨著心血管疾病研究的不斷進展，各種心血管影像學技術也不斷發(fā)展，并成為心血管疾病篩查、診斷、治療及預后判斷的重要手段，尤其是心血管介入治療中，冠脈造影檢查不可或缺，碘對比劑的應用也越來越多，而如何安全規(guī)范應用碘對比劑也是備受關注的熱點話題。3月30日-4月2日，2017年中國介入心臟病學大會（CIT2017）在北京舉辦，會中將舉辦中歐心血管影像學院活動，中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授將就“指南指導下的碘對比劑應用”發(fā)表演講。31日，陳韻岱教授在百忙之中接受采訪，闡述了她對于碘對比劑規(guī)范應用的觀點。

　　Q1：我們知道您一直非常關注心血管影像學的發(fā)展，在中歐心血管影像學院活動中，您將介紹“指南指導下的碘對比劑應用”，碘對比劑與心血管影像學有怎樣的聯(lián)系？

　　陳韻岱教授：心臟影像學檢查中無論是CT血管造影（CTA），還是冠脈造影，都需要用到碘對比劑。對于碘對比劑我們關注的是其在使用中的一些問題，如過敏的預防及不同碘對比劑對臟器的影響。這方面有一些共識，對于對比劑腎病也有單獨的共識。盡管碘對比劑的一些副反應如皮疹、嚴重過敏性休克等的發(fā)生率非常低，但由于各大中心病例數(shù)很多，超過1年幾千例的單位可能都出現(xiàn)過過敏性休克，預防、篩選患者、急救以及處理延遲的反應都非常重要。無論是放射科還是心內科醫(yī)生，在操作中應該告知患者這些不良反應。因為有些不良反應很難控制，并不能完全避免。

　　Q2：心血管領域的國際指南從2006年開始關注碘對比劑的選擇，您首次提出指南指導應用這一概念，是因為最新指南或是其他領域的指南有類似的推薦嗎？

　　陳韻岱教授：指南很早就關注了碘對比劑，1999年歐洲泌尿生殖學會（ESUR）指南最早提出了對比劑腎病這一概念，之后學界又將應用對比劑后出現(xiàn)的急性腎臟損害稱為碘對比劑誘導的急性腎損傷（CIAKI）。目前醫(yī)生甚至患者也都了解對比劑對腎臟會有影響，但如果碘對比劑應用所帶來的損害超過了影像學檢查的診斷價值，這種檢查是不可能作為常規(guī)檢查手段而存在的?；谀壳暗囊恍┙Y果，對比劑無論是低滲還是等滲，對腎臟的影響都非常小。但是，要注意一些可能出現(xiàn)對比劑腎病的高危人群，如既往腎功能不全、老年人、體重低、血容量低、糖尿病患者、心功能不好的患者、低灌注患者等，患者腎臟代謝差、血流量少，會影響腎小球濾過率，導致腎小管的毒性。

　　指南推薦加強患者的圍術期管理、加強水化。我們也想通過指南或共識推薦以下觀點：①碘對比劑本身不是主要問題，而是檢查過程中使用的量要越少越好；②高?；颊咭褂盟?，即提前進行容量擴容，減少碘對比劑對腎小管的毒性。這方面有很多有效的方式，如在水化同時進行精確導尿、給予利尿劑或使用泵等，我們中心監(jiān)控室對一些高危的心衰、腎衰患者在水化過程中使用中心靜脈壓來指導水化，患者耐受性及腎損傷的發(fā)生情況都有很好的改善。對于水化，大家比較認同的是使用生理鹽水。

　　Q3：對于圍手術期管理，無論美國心臟病學會（ACC）還是歐洲心臟病學會（ESC）指南的推薦都關注的是手術治療時的對比劑選擇和預防策略，也就是說指南其實對接受經皮冠脈介入治療（PCI）患者的術后管理也有相關規(guī)定？

　　陳韻岱教授：圍術期管理應該是綜合性的，對于過敏不要過度敏感，但也要引起重視，要關注AKI不良事件的發(fā)生。術前患者如果是在皮疹期、高敏狀態(tài)，原則上不建議使用碘對比劑，而進行擇期手術；在圍術期，要觀察患者皮疹的發(fā)生，并告知患者注射后有發(fā)熱感，皮膚癢、氣短等都要報告。目前非離子碘對比劑有低滲和等滲兩種，總體上都可以使用。對比劑也是一種過敏原，通過水化能讓其迅速排出，是預防過敏的有效方法。放射科指南和一些證據(jù)表明，等滲的碘對比劑由于黏滯度更高，在一部分患者中的遲發(fā)性過敏反應發(fā)生率可能較高。而遲發(fā)皮膚不良反應主要以皮疹和瘙癢等輕中度反應為主的類過敏反應。

　　上周我們有一例患者，心源性休克、心梗、泵衰竭、血壓低，開通血管后，心臟收縮功能很好，但仍然血壓低，后來發(fā)現(xiàn)患者全身皮膚通紅，完全處于血管擴張狀態(tài)，除外泵功能衰竭，同時容量也夠的情況下，我們及時判斷患者可能是遲發(fā)性過敏反應，給予持續(xù)去甲腎上腺素等支持治療，患者康復。

　　Q4：作為冠脈介入治療中非常重要的輔助藥物，您覺得碘對比劑未來會有哪些發(fā)展？

　　陳韻岱教授：碘對比劑已有100多年的歷史，目前都是使用非離子型碘對比劑，較早期離子型碘對比劑，其安全性、對細胞的毒性等非常小，這是革命性的變化。碘對比劑根據(jù)滲透壓、黏滯度、碘含量等有不同種類。在研發(fā)方面，由于碘對比劑的很多并發(fā)癥都與碘有關，也有研究者在尋求碘的替代品，但短時間內很難找到。心血管影像學無論是有創(chuàng)的冠狀動脈造影，還是無創(chuàng)的CTA、核磁等，要增強都要用對比劑，這也是目前影像學的一個技術瓶頸。

　　泛血管疾病患者數(shù)量很大，且仍在不斷增加，碘對比劑的應用會越來越多，這也要求其應用流程要更安全規(guī)范，包括減少劑量、改進技術、單板改為雙板等。磁導航技術也可以盡量減少碘對比劑的使用。未來短時間內影像學不太能突破對碘對比劑的依賴，但其用量可能會減少。