骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者最常見(jiàn)的全身播散性疾病，但是骨轉(zhuǎn)移較內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后明顯為好，且進(jìn)展相對(duì)緩慢。

　　實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST)將骨轉(zhuǎn)移病灶視為不可測(cè)量病灶，因此，大多數(shù)國(guó)際新藥臨床試驗(yàn)均排除了單純骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。

　　但是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者也迫切需要藥物治療。我們從臨床實(shí)踐出發(fā)，圍繞如何為單純骨轉(zhuǎn)移患者實(shí)施藥物治療及其療效評(píng)價(jià)等問(wèn)題，歸納以下觀點(diǎn)，以期能與同仁切磋、探討。

　　乳腺癌單純骨轉(zhuǎn)移藥物治療療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病程中，因?yàn)槠乒羌?xì)胞和成骨細(xì)胞的活性交替變化，致使骨的代謝平衡傾向于骨吸收或骨形成，因此評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移的療效，既需要評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷，又需要評(píng)價(jià)骨結(jié)構(gòu)改變。

　　在國(guó)際上，涉及骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn)先后有4個(gè)：

　　即基于X線平片的國(guó)際抗癌聯(lián)盟(InternationalunionAgainstCancer，UICC)標(biāo)準(zhǔn)；

　　在X線平片基礎(chǔ)上加入骨掃描的世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)標(biāo)準(zhǔn)；

　　美國(guó)安德森癌癥中心(MDAndersonCancerCenter,MDA)標(biāo)準(zhǔn)；

　　基于正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(positronemissiontomography－computedtomography，PET－CT)的RECIST(positronemissiontomographyresponsecriteriainsolidtumor,PERCIST)標(biāo)準(zhǔn)。

　　UICC標(biāo)準(zhǔn)和WHO標(biāo)準(zhǔn)建立于20世紀(jì)70年代，當(dāng)時(shí)只有X線平片和骨掃描，其他檢查手段尚未問(wèn)世。2004年推出的MDA標(biāo)準(zhǔn)除X線平片和骨掃描外，已經(jīng)采用CT和磁共振，并開(kāi)始介紹PET－CT新技術(shù)，但這些檢查手段和涉及療效評(píng)價(jià)的細(xì)節(jié)非常繁瑣復(fù)雜。

　　而PERCIST標(biāo)準(zhǔn)必須使用價(jià)格昂貴、輻射劑量較高的PET－CT檢查，臨床無(wú)法重復(fù)應(yīng)用。因此2013年英國(guó)乳腺癌大會(huì)(UKBreastCancerMeeting，UKBCM)上對(duì)63位參會(huì)專家進(jìn)行的一項(xiàng)包含10個(gè)問(wèn)題的電子調(diào)研問(wèn)卷，綜合多方面的內(nèi)容，仍然有67%的專家認(rèn)為很難判定單純骨轉(zhuǎn)移治療有效和疾病進(jìn)展。

　　評(píng)價(jià)單純骨轉(zhuǎn)移藥物治療療效的檢查手段

　　選擇合適的檢查手段是評(píng)價(jià)療效的首要步驟。除PERCIST標(biāo)準(zhǔn)采用分子影像標(biāo)準(zhǔn)外，其他標(biāo)準(zhǔn)均提到了以成骨和溶骨評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移療效的思路。

　　在我國(guó)臨床應(yīng)用最普遍的檢查手段是骨掃描，但是骨掃描只能反映骨代謝，僅有篩查的功能，無(wú)法單獨(dú)確診骨轉(zhuǎn)移，更無(wú)法評(píng)價(jià)藥物治療效果。

　　而X線平片可以看到轉(zhuǎn)移病灶的骨結(jié)構(gòu)改變，可分辨成骨及溶骨，但是有時(shí)因?yàn)閳D像重疊觀察困難，自CT出現(xiàn)以后就逐漸被替代。

　　磁共振可以選用特定的序列，區(qū)分骨和骨髓的變化，可以結(jié)合解剖學(xué)檢查和功能檢查用于腫瘤負(fù)荷的評(píng)價(jià)，但是最致命的缺陷是無(wú)法觀察骨性成分的變化。

　　PET－CT非常敏感，雖然也附有定位CT，但圖像模糊，且價(jià)格昂貴。而CT的空間分辨率好，通過(guò)設(shè)置不同窗寬窗位，可同時(shí)反映腫瘤負(fù)荷和骨結(jié)構(gòu)改變。

　　而在我國(guó)臨床實(shí)踐中，大部分學(xué)者認(rèn)為CT和磁共振均適合判斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的藥物治療療效，選擇其中一種檢查即可。而磁共振無(wú)輻射，更受大家的青睞。

　　磁共振的檢查原理是體內(nèi)氫原子的成像，對(duì)脂肪和水為主的軟組織具有很高的分辨率。

　　因此可以在骨皮質(zhì)破壞之前發(fā)現(xiàn)髓質(zhì)轉(zhuǎn)移；也可以根據(jù)磁共振顯示軟組織的浸潤(rùn)范圍，勾畫放療靶區(qū)，避免病灶的遺漏；還可以在藥物治療前，判斷轉(zhuǎn)移的椎體有無(wú)脊髓壓迫，以決定是否需要先行放療或手術(shù)等局部處理。

　　但是，磁共振最大的問(wèn)題是無(wú)法分辨成骨轉(zhuǎn)移還是溶骨轉(zhuǎn)移。對(duì)乳腺癌單純骨轉(zhuǎn)移的患者，在治療和隨訪中，單獨(dú)依賴磁共振檢查，無(wú)異于忽視甚至排斥了骨質(zhì)成分的變化，顯然不可取。

　　因此，2004年國(guó)際上推出了比WHO標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確的MDA標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)主要是基于CT檢查結(jié)果而確立的[。所以在臨床實(shí)踐中，磁共振不宜用于單純骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)診斷，更無(wú)法用于藥物療效的評(píng)價(jià)及隨訪。

　　骨窗CT檢查才是標(biāo)準(zhǔn)的療效評(píng)價(jià)手段

　　CT掃描的窗技術(shù)包括窗寬、窗位的設(shè)定，它是調(diào)節(jié)圖像顯示的最重要功能。正確運(yùn)用窗寬、窗位，可以提高窗口范圍內(nèi)組織密度的分辨率。

　　在臨床實(shí)踐中必須依據(jù)不同的觀察組織，設(shè)定不同的窗寬和窗位，才能得到合適的CT值和灰度。

　　骨窗CT是目前臨床上能夠反映成骨和溶骨變化最準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的檢查手段。但遺憾的是，國(guó)內(nèi)乳腺癌專業(yè)的教科書、共識(shí)和指南中并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)骨窗的運(yùn)用及療效評(píng)價(jià)的方法。

　　有學(xué)者提出，胸部常規(guī)肺窗和縱隔窗檢查很難發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤，特別是在肋骨輕度破壞、無(wú)軟組織腫塊時(shí)更易漏診。

　　因此在骨轉(zhuǎn)移藥物治療前的基線檢查時(shí)，臨床醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)針對(duì)骨掃描、磁共振和PET－CT所顯示的每一個(gè)異常部位，向放射科明確申請(qǐng)相應(yīng)的CT骨窗掃描，并請(qǐng)患者妥善保管每一次檢查的骨窗片，以備治療后目標(biāo)病灶的隨訪評(píng)價(jià)。

　　乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位依次為脊柱、骨盆、肋骨、顱骨和股骨。在進(jìn)行常規(guī)胸部CT檢查時(shí)，可以根據(jù)病變部位同時(shí)申請(qǐng)胸椎、胸骨、肋骨的骨窗掃描，以免多部位分開(kāi)檢查，重復(fù)照射；

　　必要時(shí)再根據(jù)病情行腰椎和骨盆骨窗掃描，這樣就可以覆蓋85%左右的骨轉(zhuǎn)移患者。

　　肋骨由于解剖形態(tài)的特殊，最好通過(guò)三維重建，并裁剪周圍無(wú)關(guān)組織結(jié)構(gòu)以突顯其完整的全貌，方便臨床醫(yī)師對(duì)肋骨轉(zhuǎn)移的讀片分析。

　　根據(jù)我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在肋骨三維重建的方法中，容積重建法的圖像更加清晰直觀，優(yōu)于表面最大密度投影法。需要強(qiáng)調(diào)的是，在肋骨三維重建的實(shí)際應(yīng)用中，也要注意質(zhì)量控制，減少圖像后處理帶來(lái)的人為誤差。