睡眠障礙是卒中患者的常見并發(fā)癥，包括日間嗜睡、失眠、異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、晝夜節(jié)律紊亂、睡眠相關(guān)運動障礙及睡眠呼吸障礙。卒中后睡眠障礙的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括神經(jīng)生物學(xué)因素及社會心理學(xué)因素。本文就卒中后睡眠結(jié)構(gòu)變化、睡眠障礙的表現(xiàn)形式、流行病學(xué)及其病理生理機制做一綜述。

　　睡眠障礙可以發(fā)生在所有年齡段，并且影響患者的生活質(zhì)量。第三版睡眠障礙國際分類（ICSD-3）將睡眠障礙分為八類，包括失眠障礙、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性過度嗜睡障礙、睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運動障礙、其他睡眠障礙。近年來睡眠障礙與腦血管病的相互關(guān)系成為研究熱點。

　　卒中急性期睡眠呼吸障礙很常見，并且影響卒中的預(yù)后。卒中后非呼吸相關(guān)的睡眠障礙日間嗜睡、失眠、異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、晝夜節(jié)律紊亂、睡眠相關(guān)運動障礙并未引起臨床醫(yī)生的重視。越來越多的研究表明，非呼吸相關(guān)的睡眠障礙尤其是日間嗜睡、失眠也影響卒中的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。

　　卒中患者的睡眠結(jié)構(gòu)

　　卒中急性期的睡眠結(jié)構(gòu)

　　對卒中患者睡眠結(jié)構(gòu)特征的meta分析顯示卒中患者睡眠效率下降，總睡眠時間減少，入睡后覺醒時間增加，N1睡眠增多，N2及慢波睡眠減少，未發(fā)現(xiàn)快速眼球運動（REM）睡眠的變化。另有研究顯示，REM潛伏期與腦卒中3個月后功能結(jié)局呈正相關(guān)，與預(yù)后較好的卒中患者相比，預(yù)后較差者REM潛伏期明顯降低。丘腦卒中急性期的患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為睡眠效率下降、睡眠潛伏期增加、N2及慢波睡眠減少。

　　卒中急性期患者的睡眠結(jié)構(gòu)改變受多種因素影響：一是神經(jīng)組織的損傷（與睡眠覺醒周期的產(chǎn)生和維持相關(guān)結(jié)構(gòu)的直接損傷）及水腫；二是卒中后的肢體活動受限、疼痛等；三是醫(yī)院的環(huán)境因素如持續(xù)的光照和噪音。

　　正常睡眠結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生和維持在保持體內(nèi)平衡、鞏固學(xué)習(xí)和記憶方面（包括運動技能的學(xué)習(xí)）起著重要作用，這對卒中急性期后運動技能的恢復(fù)起著關(guān)鍵作用。動物實驗研究證實了睡眠對神經(jīng)的保能恢復(fù)的一個有效的治療方法。

　　卒中急性期后的睡眠結(jié)構(gòu)

　　多數(shù)研究顯示卒中急性期過后，患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂會有所好轉(zhuǎn)。對卒中康復(fù)單元的96例患者多導(dǎo)睡眠圖研究顯示，患者的總臥床時間、總睡眠時間、睡眠效率、REM和非快速眼動睡眠期（NREM）睡眠比例與無卒中史對照組相比無明顯差異，但患者的睡眠潛伏期較長。另一項對20例卒中患者調(diào)查的研究顯示，45%的患者雖然總睡眠時間和睡眠效率正常，但是睡眠潛伏期增加。大腦半球卒中后5～24個月的患者多導(dǎo)睡眠參數(shù)與正常對照組無顯著差異。

　　但是，蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者34%的患者有嚴(yán)重的睡眠問題，對其中20例嚴(yán)重睡眠障礙患者的多導(dǎo)睡眠圖研究顯示，75%的患者睡眠片段化，35%的患者睡眠潛伏期增加，55%的患者睡眠效率降低，影響患者的生活質(zhì)量。

　　卒中后睡眠障礙

　　日間嗜睡

　　嗜睡是指日間的睡眠需求增多或過度睡眠，對200例的急性卒中患者調(diào)查研究顯示，49.5%的卒中患者存在至少中度的日間嗜睡。卒中后嗜睡患者的預(yù)后更差。

　　卒中后嗜睡的發(fā)病機制，目前有兩種：一種是與卒中部位相關(guān)，網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)維持人的覺醒狀態(tài)，由于網(wǎng)狀上行纖維在雙側(cè)丘腦、中腦，腦橋上部、腦橋延髓中部區(qū)域集中，上述區(qū)域的損傷可能致嗜睡。皮層或皮層下的梗死（除外丘腦）很少累及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，但大面積腦梗死致腦水腫會影響上位腦干，從而引起嗜睡癥狀。丘腦旁正中部位梗死所致的過度嗜睡較為嚴(yán)重，同時伴有注意力和記憶力受損，過度嗜睡可能在腦梗死后12個月有所改善，而認(rèn)知損害依然持續(xù)存在。

　　使用彌散張量纖維束成像對1例后交通動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血室外引流手術(shù)的患者進行隨訪研究，患者嗜睡癥狀改善的同時，受損的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)也在恢復(fù)。另一種是繼發(fā)于睡眠呼吸障礙，由于夜間低通氣患者睡眠期間頻繁覺醒或處于缺氧狀態(tài)，早晨醒后依然自覺乏力和不清醒，因而出現(xiàn)日間睡眠增多。

　　發(fā)作性睡病

　　發(fā)作性睡病可能在局部病灶或彌散性損傷的卒中后出現(xiàn)。Pasic等研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者中發(fā)作性睡病的流行率為0.5%。卒中后發(fā)作性睡病患者損傷的腦區(qū)是下丘腦、中腦，這些受損位置能解釋患者的臨床癥狀及腦脊液食欲肽水平下降。腦橋腹側(cè)損傷也可以引起與發(fā)作性睡病相同的臨床癥狀，但是患者的食欲肽水平并不降低。

　　失眠

　　失眠是指入睡困難、睡眠維持困難或早醒，可導(dǎo)致日間疲勞、注意力受損、易激惹。國內(nèi)報道腦卒中后3～4個月時失眠的發(fā)生率為57.9%，55.6%在卒中前就存在失眠，44.4%為卒中后新發(fā)失眠；國外報道卒中后3～4個月的患者，56.7%有失眠的主訴，37.5%符合診斷與統(tǒng)計手冊精神障礙（DSM）-4的診斷標(biāo)準(zhǔn)，38.6%在卒中前就存在失眠癥狀或失眠，18.1%是繼發(fā)于卒中，腦卒中后殘疾程度越重，失眠的發(fā)生率越高。

　　卒中后失眠常與卒中的合并癥有關(guān)，卒中的合并癥如睡眠呼吸障礙、心力衰竭、焦慮、抑郁、疼痛以及環(huán)境因素（聲音、燈光、監(jiān)測設(shè)備）等多種因素在失眠的發(fā)生中起作用。精神藥物的使用、癡呆、卒中的嚴(yán)重程度也是卒中后失眠的危險因素；額葉梗死、老年抑郁是卒中3個月時發(fā)生失眠的獨立危險因素，糖尿病、老年抑郁是失眠伴日間癥狀的獨立危險因素。

　　皮層下區(qū)、丘腦、丘腦-中腦及腦橋被蓋部的卒中患者，可能出現(xiàn)睡眠覺醒周期紊亂所致的夜間躁動和日間過度睡眠。1例閉鎖綜合征的卒中患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測證實其失眠持續(xù)超過1個月；雙側(cè)丘腦旁正中部位卒中后患者容易出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，NREM的I期增多，Ⅲ期不同程度減少，REM顯著減少，可能是由于雙側(cè)丘腦板內(nèi)核的組成部分旁中央核受損，使得丘腦-皮層激活系統(tǒng)受到短暫破壞，從而導(dǎo)致意識障礙。

　　異態(tài)睡眠

　　異態(tài)睡眠是指在睡眠期間出現(xiàn)異常行為，異態(tài)睡眠包括夢魘、睡驚癥、睡行癥、夢語癥、錯亂覺醒、磨牙、睡癱癥、快速動眼睡眠行為障礙（RBD）。除了RBD外，尚并未見文獻報道有卒中導(dǎo)致的異態(tài)睡眠。研究報道1例繼發(fā)于腦橋損傷的RBD患者伴有猝倒，而不伴有發(fā)作性睡病的其他癥狀，另外有2例腦橋旁正中梗塞所致的RBD患者。這與REM期肌張力降低相關(guān)的通路包括藍(lán)斑核附近的結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)。

　　睡眠相關(guān)運動障礙

　　第三版國際睡眠障礙分類列出了8類睡眠相關(guān)運動障礙，其中兩類與腦卒中相關(guān)：不寧腿綜合征（RLS）及周期性肢動（PLMs）。RLS表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下尤其是夜間雙下肢難以形容的感覺異常和不適，有活動雙腿的強烈愿望；PLMs指多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測的睡眠期間脛骨前肌4次或以上的重復(fù)收縮，收縮持續(xù)0.5～10秒并且每5～90秒出現(xiàn)1次。PLMs致夜間覺醒和日間疲倦。在80%～90%的患者中，PLMs與RLS同時存在。

　　僅有的前瞻性研究顯示，卒中后1個月時RLS的流行率為12.4%，卒中后RLS患者腦梗死區(qū)域涉及腦橋、丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)、放射冠，75%患者的癥狀是雙側(cè)的，在單側(cè)癥狀的患者中，受影響的是病灶對側(cè)的肢體。對30例腦干卒中患者調(diào)查研究顯示，2例患者卒中加重了先前的RLS癥狀，1例患者新出現(xiàn)RLS癥狀，但是很短暫。Schuiling等研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中25%的患者有RLS或PLMs。Ruppert等首次報道1例以RLS為首發(fā)表現(xiàn)的腦橋右側(cè)腹內(nèi)側(cè)梗塞患者，病灶累及皮質(zhì)脊髓束、腦橋神經(jīng)核及腦橋小腦纖維。1例被多導(dǎo)睡眠圖確診的單側(cè)PLMs，放射冠梗塞后其原有的癥狀加重。

　　目前研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)如基底節(jié)、腦干、丘腦外側(cè)部損傷的患者存在與腦卒中相關(guān)PLMs或RLS，這些部位與運動和睡眠覺醒周期密切相關(guān)，皮層對基底節(jié)通路抑制的缺失解釋了卒中后PLMs或RLS的機制。

　　睡眠呼吸障礙

　　睡眠呼吸障礙包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠低通氣綜合征。卒中急性期的異常呼吸很常見，可能是卒中前就存在，也可能是由卒中部位誘發(fā)的，存在意識障礙患者的呼吸異常更常見。卒中患者睡眠呼吸障礙的發(fā)生率為62%，睡眠呼吸障礙是心腦血管疾病的危險因素，增加其并發(fā)癥和死亡率。腦血管病的發(fā)生影響睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度，使其在5年內(nèi)惡化。

　　缺血性腦卒中合并OSAS的患者死亡率明顯增加，使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療后，能夠降低這些患者的死亡風(fēng)險。2014年美國卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南指出，建議對缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者進行睡眠檢測，對于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸暫停的患者可給予CPAP治療，以改善臨床預(yù)后（Ⅱb級推薦，B類證據(jù)）。無論是大腦半球梗死或腦干梗死，只要梗死部位累及呼吸相關(guān)的肌肉（上氣道、肋間肌、膈?。?，都可能導(dǎo)致呼吸改變。額葉、基底節(jié)、內(nèi)囊卒中可能導(dǎo)致呼吸失用，腦干卒中可能導(dǎo)致多種呼吸形式，如神經(jīng)性換氣過度（中腦或腦橋）、深吸氣性呼吸、比奧呼吸、中樞性睡眠呼吸暫停及通氣不足（延髓和延髓上部）。

　　腦卒中通過腦干呼吸中樞及口咽部肌肉受累加重睡眠呼吸障礙，但是在大多數(shù)患者中，睡眠呼吸障礙發(fā)生于腦卒中之前。對161例腦卒中患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，超過2/3的患者在急性期呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）超過了10次/h，3個月后的AHI和中樞性呼吸暫停指數(shù)（CAI）都較急性期有明顯下降，而阻塞性呼吸暫停指數(shù)未有變化。

　　小結(jié)

　　總之，卒中后睡眠障礙很常見。睡眠障礙可在卒中前存在，卒中后加重，也可能在卒中后首次發(fā)生，卒中后睡眠障礙可能由腦損傷部位引起，也可能與卒中后的情緒狀態(tài)、環(huán)境等社會心理學(xué)因素有關(guān)。已有大量研究證據(jù)表明日間嗜睡、失眠、睡眠呼吸障礙等影響卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生應(yīng)早期識別卒中后睡眠障礙的類型，積極尋找卒中后睡眠障礙的原因，并進行合理干預(yù)，以改善卒中預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。