2017年3月15~18日，2017圣加倫（St.Gallen）國(guó)際乳腺癌研討會(huì)在奧地利維也納順利召開(kāi)。會(huì)議期間，我們特別邀請(qǐng)并采訪了南瑞士腫瘤研究所（IOSI）奧利維婭·帕加尼（OliviaPagani）教授、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院江澤飛教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院樊英副教授和北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院王曉迪醫(yī)生，請(qǐng)中外專家共同探討了本次St.Gallen會(huì)議熱點(diǎn)與乳腺癌內(nèi)分泌診療等多方面的話題與藥物治療策略，旨在關(guān)注絕經(jīng)前乳腺癌患者內(nèi)分泌治療、年輕患者卵巢功能抑制與治療安全管理，權(quán)衡臨床試驗(yàn)與臨床實(shí)踐間的共性、差異等。

　　希望通過(guò)本次中西專家的深入對(duì)話，能夠?yàn)槲覈?guó)乳腺癌臨床診療水平的提高提供更多幫助，討論與采訪中有哪些精彩？快來(lái)一起看看吧！

　　進(jìn)一步細(xì)化乳腺癌患者，深入乳腺癌精準(zhǔn)治療

　　Pagani教授指出，如何延長(zhǎng)乳腺癌內(nèi)分泌治療，尤其是明確哪部分患者能夠從中獲益是近幾年臨床領(lǐng)域非常關(guān)注的問(wèn)題。雖然當(dāng)前仍無(wú)明確結(jié)論，但目前已經(jīng)具備了一定的工具和方法。但同時(shí)也要權(quán)衡延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療帶來(lái)的毒性反應(yīng)與經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。本次St.Gallen會(huì)議也有一些關(guān)于乳腺癌基因相關(guān)的探討，但目前仍沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)顯示年輕乳腺癌患者在基因?qū)用媸欠衽c整體人群具有差異，因此需要今后在年輕患者相對(duì)較多的人群地區(qū)開(kāi)展進(jìn)一步的研究與探索。

　　江澤飛教授認(rèn)為，激素受體陽(yáng)性患者輔助內(nèi)分泌治療的療程問(wèn)題的確受到學(xué)界的關(guān)注。近年不斷有相關(guān)的大型隨機(jī)對(duì)照研究公布結(jié)果。現(xiàn)有的建立在免疫組化標(biāo)志物、多基因分型上的評(píng)估體系僅被證實(shí)可用于篩選可能從輔助內(nèi)分泌治療、化療獲益的患者，并評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)可靠的評(píng)估體系用于篩選可能從延長(zhǎng)療程的內(nèi)分泌治療中獲益的患者。

　　因此，建議對(duì)于存在術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素（年齡＜40歲、淋巴結(jié)陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)分級(jí)3級(jí)）而需要化療的患者、5年輔助內(nèi)分泌治療后未絕經(jīng)的患者，可以考慮將治療療程延長(zhǎng)至10年。

　　絕經(jīng)前乳腺癌患者OFS治療，聯(lián)合方案與開(kāi)始時(shí)機(jī)的選擇？

　　江澤飛教授回顧了2015年的St.Gallen投票共識(shí)，其中大多數(shù)專家支持將≥4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡＜35歲、分級(jí)3級(jí)、多基因檢測(cè)不良結(jié)果等作為選擇卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療的影響因素?？紤]到我國(guó)未廣泛開(kāi)展多基因檢測(cè)，因此主張對(duì)絕經(jīng)前患者，術(shù)后綜合評(píng)估復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而綜合考慮化療、內(nèi)分泌治療的方案。如存在≥4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、分級(jí)3級(jí)等，建議在輔助化療后采用OFS聯(lián)合AI治療。

　　Pagani教授采訪中表示，OFS聯(lián)合AI治療的確適用于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的年輕乳腺癌患者。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，如果患者由于一定的原因無(wú)法接受AI治療，也可以使用OFS聯(lián)合他莫昔芬。對(duì)于OFS治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)，我們開(kāi)展了相關(guān)的研究，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法校正之后顯示，在化療開(kāi)始時(shí)使用與化療結(jié)束后使用并無(wú)顯著的差異。

　　樊英副教授也指出，針對(duì)OFS藥物的功能本身來(lái)講，其究竟是卵巢保護(hù)還是卵巢抑制并沒(méi)有絕對(duì)的界限與區(qū)別，宗旨都是為了使得卵巢功能停止下來(lái)。其在輔助化療期間起到保護(hù)的作用，在后續(xù)的內(nèi)分泌治療中起到抑制功能的作用，因此使用時(shí)機(jī)并不是非常矛盾。

　　王曉迪醫(yī)生表示，從機(jī)制上來(lái)講，OFS藥物的確都是發(fā)揮同一個(gè)作用。不過(guò)如果考慮使用OFS藥物，就要思考目前對(duì)于激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者化療期間使用OFS藥物并沒(méi)有明確的循證證據(jù)，同時(shí)也會(huì)有一定經(jīng)濟(jì)的花費(fèi)，為此，在臨床制定全程治療策略時(shí)，會(huì)與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的溝通與討論，以決定是否在化療期間使用OFS藥物。

　　結(jié)合實(shí)踐，乳腺癌內(nèi)分泌治療與患者生育間的權(quán)衡

　　江澤飛教授在采訪中指出，在中國(guó)，年輕、處于生育年齡的乳腺癌患者比例相對(duì)較高，同時(shí)隨著中國(guó)“二胎時(shí)代”的到來(lái)，乳腺癌患者治療期間的生育問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注。對(duì)于早期、絕經(jīng)前的乳腺癌患者，如果有生育需求，能否在一定程度停止接受內(nèi)分泌治療開(kāi)始懷孕、妊娠，隨后繼續(xù)完成內(nèi)分泌治療是制定臨床策略需要考慮的重要問(wèn)題。

　　Pagani教授在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)話中告知，為了解決這樣的臨床問(wèn)題，目前已經(jīng)開(kāi)展了前瞻性的臨床試驗(yàn)。在已經(jīng)接受18~30個(gè)月內(nèi)分泌治療、＜40歲的乳腺癌患者中，停止治療后給予妊娠、生育機(jī)會(huì)，再繼續(xù)完成計(jì)劃的內(nèi)分泌治療，以期給予一定的答案。同時(shí)，因不確定妊娠是否對(duì)乳腺癌具有影響，需要患者首先保證2年左右的治療，不建議中間暫停較長(zhǎng)時(shí)間，并且隨后盡可能保證標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)分泌治療。

　　GnRHa藥物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用選擇

　　Pagani教授提出，對(duì)于如何在不同的促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）藥物中進(jìn)行選擇？考慮到絕經(jīng)前的乳腺癌患者的診療具有一定的特殊性，需要更為關(guān)注其治療的依從性。同時(shí)，由于年輕患者還涉及工作、社交等方面，對(duì)其生活質(zhì)量也需要加以注意。

　　目前歐美地區(qū)臨床實(shí)踐當(dāng)中，較大一部分患者的OFS采用購(gòu)買(mǎi)GnRHa藥物后自行回家注射的方式，操作過(guò)程中，因亮丙瑞林的針頭更細(xì)、更好操作，所以歐美乳腺癌患者更傾向于選擇亮丙瑞林進(jìn)行OFS治療。

　　樊英副教授表示，如果需要長(zhǎng)期應(yīng)用OFS治療，GnRHa藥物針頭的粗細(xì)是非常重要的，針頭較細(xì)小的GnRHa藥物患者體驗(yàn)更好，進(jìn)一步增加乳腺癌患者OFS治療的依從性，從而更好地發(fā)揮藥物的療效。另一方面也要考慮藥物治療間期，與一個(gè)月相比，像亮丙瑞林這樣每三個(gè)月一次前往醫(yī)院進(jìn)行藥物注射對(duì)患者來(lái)說(shuō)更方便。

　　王曉迪醫(yī)生講到從注射方式來(lái)看，GnRHa藥物分為皮下注射、肌肉注射等方式，其中采用皮下注射方式往往對(duì)患者和護(hù)士來(lái)講都更簡(jiǎn)便。