背景

　　患者，男，71歲，既往體健，近期發(fā)現(xiàn)排尿問題。該患者需起床2次（夜尿）、尿流率低且有完全排空障礙?；颊叻裾J排尿困難或肉眼血尿，無已知病史及藥物史。該患者曾于2年前接受體檢，期間前列腺特異性抗原（PSA）測試結(jié)果為1.5ng/mL。

　　體格檢查和診斷檢查

　　家庭醫(yī)生建議其接受PSA測試及直腸指檢（DRE），DRE發(fā)現(xiàn)腺體不對稱，PSA測試結(jié)果為2.4ng/mL。

　　基于檢查結(jié)果，該患者立即到泌尿科醫(yī)生處接受治療。期間對其泌尿癥狀進行評分，最終分數(shù)為18分。體檢顯示前列腺腺體光滑無結(jié)節(jié)或硬化，測量約35g。泌尿科醫(yī)生在患者排尿后（膀胱尿液殘留）對其進行膀胱超聲檢查，測得殘余尿量約為25mL。

　　基于患者病史、體格檢查和診斷檢查，該患者可能患有？

　　A：前列腺癌

　　B：前列腺炎

　　C：良性前列腺增生

　　D：膀胱過度活動癥

　　討論

　　鑒于夜尿?qū)е禄颊?a target="_blank" href="http://m.coldnoir.com/jsbpd/" name="InnerLinkKeyWord">睡眠障礙，患者接受α阻滯劑和5-α還原酶抑制劑（非那雄胺）治療，并在1個月內(nèi)進行隨訪檢查。α阻滯劑可降低膀胱排泄阻力并放松骨盆肌肉組織。5-α還原酶抑制劑具有收縮前列腺功能，但服藥3-5個月后才可發(fā)揮療效。這兩種藥物聯(lián)合給藥療效最佳。應(yīng)告知患者服用非那雄胺會將PSA將低50%；隨后血液測試需考慮該因素。

　　隨訪期間，患者的排尿癥狀得到改善?；颊叱掷m(xù)服用該藥物，且于6個月后到醫(yī)院接受檢查。檢查發(fā)現(xiàn)患者整體狀況穩(wěn)定，醫(yī)生要求其在6個月后再次到醫(yī)院接受檢查。

　　第二次檢查期間，患者接受了PSA測試，結(jié)果為3.8ng/mL?；颊咴跈z查前一天曾有性行為?；颊咴诒苊庑孕袨橐恢芎笤俅谓邮躊SA測試，結(jié)果為3.6ng/mL。

　　由于患者的PSA水平并未下降，隨后進行前列腺活檢。通常情況下，使用非那雄胺可使PSA降低約50%，這意味著患者“真正”的PSA為7.2ng/mL；較首次檢查時的2.4ng/mL急劇上升。

　　在進行適當(dāng)麻醉，接受活檢鉗抗生素后進行了12針活檢，結(jié)果顯示Gleason評分為3+3，未進行分期測試。

　　進行分期測試目的在于確定患者是否適合局部治療。雖然常規(guī)檢查中多包括前列腺癌轉(zhuǎn)移性檢查，但最近醫(yī)生們對其必要性提出質(zhì)疑?，F(xiàn)在，該測試意義不大，因為發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率低于測試的假陰性率?；赑SA測試、DRE和活檢結(jié)果，癌癥骨轉(zhuǎn)移的概率不足1%。

　　許多在線前列腺癌風(fēng)險計算工具可基于患者種族、年齡、家族史、PSA水平、DRE和先前活檢結(jié)果進行前列腺風(fēng)險進行評估。

　　前列腺癌局部治療方案在過去10年中經(jīng)歷了巨大變化。此前，很少醫(yī)生會考慮對患者進行保守治療。一般情況下，外科醫(yī)生會推薦手術(shù)治療，而放射治療師會建議近距離或外部放射治療。近些年，以上觀點均發(fā)生了改變。現(xiàn)在，許多低癌癥風(fēng)險患者（PSA<10ng/Ml，Gleason評分3+3，分期T1C或T2A）無需立即接受治療，因為此類癌癥大多不會造成嚴重危害。

　　此類患者接受治療可帶來多種副作用風(fēng)險，但延長預(yù)期壽命的概率卻很低，故患者應(yīng)在接受治療前了解以下關(guān)鍵問題：

　　這種治療可延長壽命的概率是多少？

　　癌癥復(fù)發(fā)概率為多少？

　　發(fā)生主要副作用的概率是多少？

　　許多接受主動監(jiān)測的男性患者都因知道自己患有癌癥而產(chǎn)生巨大的心理負擔(dān)，故一些低癌癥風(fēng)險患者也往往選擇立即接受局部治療。

　　目前，所有治療選擇均可考慮，但有幾個重要注意事項。首先，冷凍手術(shù)和高強度聚焦超聲均無長期生存數(shù)據(jù)。因此，無法將其與手術(shù)或放療結(jié)果做出對比，患者應(yīng)意識到這些不足。

　　質(zhì)子中心的醫(yī)生提倡使用質(zhì)子束療法，且稱其副作用較小，但尚無證據(jù)可證實該說法，無證據(jù)表明其療效優(yōu)于其他放療方案。就目前來說，其療效與費用不成正比，因此保守治療、根治性前列腺切除術(shù)、近距離放療和外部輻射仍是主要治療選擇。

　　目前為止，尚無研究對放療和保守治療的療效進行對比，雖然英國的ProtecT研究提供一些可用信息。目前僅報告了2個設(shè)計完善的隨機對照試驗。斯堪的納維亞一項試驗發(fā)現(xiàn)等待監(jiān)察與根治性前列腺切除術(shù)相比，接受手術(shù)治療患者的12年內(nèi)生存率較前者高5.4%。但生存率的差異性僅適應(yīng)于65歲以下男性。該試驗中T1C疾病患者人數(shù)較少，因而無法將該結(jié)果推廣至美國所有確診的男性患者。

　　PIVOT試驗主要納入T1C疾病患者，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組生存率提高了2.9%，盡管該結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義。在亞組分析中，保守治療組總體生存率輕微較高，但該結(jié)果同樣不夠顯著。低癌癥風(fēng)險患者接受手術(shù)治療后，生存率并未改善。

　　尚無研究對手術(shù)vs放療（任一）方案的療效進行對比。因此，它們均在合理考慮范圍之內(nèi)。

　　顯然，未來需要更多隨機試驗對哪些患者可從哪種治療中獲益作進一步研究。而在此之前，醫(yī)生應(yīng)詳細向患者解釋各種治療方案的利弊，以助其做出最佳治療選擇。

　　曾有研究者就5-α還原酶抑制劑進行了試驗，試驗結(jié)果很有意思。盡管接受該藥物的患者前列腺癌風(fēng)險降低，但服用該藥物的前列腺癌患者癌癥等級相對較高。故應(yīng)將該藥物的風(fēng)險告知用藥患者。

　　該患者應(yīng)采用的最佳治療方案是？

　　A：主動定期監(jiān)測

　　B：根治性前列腺切除術(shù)

　　C：外部束放療

　　D：以上均可

　　該患者在不接受治療的情況下，未來十年死于前列腺癌的概率只有6%?；颊咦罱K需要對各種治療方案的風(fēng)險及獲益進行權(quán)衡，并結(jié)合個人治療目標及對疾病的恐懼來做出決定。應(yīng)同此類患者就各種治療方案的風(fēng)險進行深入討論。前列腺癌男性患者需對勃起功能障礙、排尿控制和后續(xù)手術(shù)風(fēng)險有一定了解。

　　正確選項D

　　若一年后，該患者的PSA水平升高至4.5ng/mL，以下哪項不可作為下一步治療選擇？

　　A：3-6個月進行重復(fù)PSA測量

　　B：手術(shù)或放療

　　C：再行前列腺活檢

　　D：促黃體激素釋放激素（LHRH）激動劑治療

　　主動檢測治療方案仍在不斷發(fā)展，一些醫(yī)生推薦1年內(nèi)再次進行活檢，以確定腫瘤體積是否增大或侵襲性是否增加。另一些醫(yī)生認為，若PSA未在3-4年內(nèi)增加2倍以上，則可繼續(xù)采取主動監(jiān)測治療。當(dāng)前指南推薦LHRH用于雄激素敏感、轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或進行性前列腺癌的初始治療。

　　正確選項D