在近期的2017中國國際心衰大會上，云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科的趙燕教授以“心力衰竭與腎功能不全”為題做了精彩報告。

　　心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害，這種臨床綜合征即為心腎綜合征（CRS）。CRS共分5類，I型是指急性心功能不全（例如急性失代償性心衰[ADHF]）導(dǎo)致的急性腎損傷（AKI）；II型為慢性心功能不全導(dǎo)致的慢性腎功能不全；III型指急性腎功能惡化導(dǎo)致的急性心功能不全；IV型為慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全；V型是指全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐢⊙Y、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變、血管炎等）導(dǎo)致的心腎功能同時異常。相關(guān)病理生理機制包括低流量假說、RAAS系統(tǒng)和SNS系統(tǒng)的激活、腹內(nèi)高壓、氧化損傷和內(nèi)皮功能障礙及心腎-貧血綜合征等。

　　一、生物標志物及影像學(xué)檢查

　　急性心衰相關(guān)生物標志物包括NP、BNP及心肌酶；發(fā)生急性腎損傷時可通過白介素等對心衰進行判定，但這些高端技術(shù)在臨床的應(yīng)用范圍相對狹窄，所以BNP仍是判斷患者預(yù)后的重要指標。BNP越高，患者腎功能惡化越明顯；此外，NT-proBNP越高、肌酐清除率越低，患者的預(yù)后也越差。

　　急性和慢性心衰均可通過心臟彩超評估射血分數(shù)，急性和慢性腎衰可進行腎灌注掃描來評估腎功能損傷。

　　二、心腎綜合征的治療

　　治療此類患者時需要考慮以下問題：患者的容量狀態(tài)如何？血壓是否滿足腎臟灌注需求？心輸出量（CO）如何？有無中心靜脈壓升高的證據(jù)？是否存在基礎(chǔ)腎臟疾??？

　　不同分型對應(yīng)不同治療方案

　　此外，治療心腎綜合征時應(yīng)避免NSAID和其他腎毒性藥物；詳細監(jiān)測容量狀態(tài)、CVP、心輸出量、腎灌注壓、之前存在的腎臟疾病；限鹽限水，應(yīng)用袢利尿劑、精氨酸加壓素受體拮抗劑和超濾治療；防止腎血流量和濾過分數(shù)的下降。

　　1.利尿劑：在嚴密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的前提下，可考慮用于任何有充血癥狀和體征、存在液體負荷過重、CKD3~5期的心衰患者。部分患者可出現(xiàn)利尿劑抵抗，處理策略如下：

　　控制飲食中食鹽的攝入

　　靜脈給藥替代口服給藥

　　持續(xù)靜脈給藥替代間斷給藥

　　袢利尿劑與噻嗪類聯(lián)用

　　2.精氨酸加壓素受體拮抗劑：托伐普坦與呋塞米利尿效果相似，對電解質(zhì)和滲透壓無影響，能夠改善血流動力學(xué)指標。

　　3.超濾治療：超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制，經(jīng)過血濾器的半透膜等滲的從全血中除去水分的一種方法。該方法對血流動力學(xué)、血壓影響??；不會造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

　　4.ACEI：建議用于所有EF≤40%的CKD3期患者（證據(jù)水平強）；在嚴密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的前提下，可考慮用于CKD4~5期患者（證據(jù)水平弱）；

　　5.MRA：建議用于所有EF≤35%，且使用ACEI后仍有持續(xù)癥狀的CKD3期患者（證據(jù)水平強）；對CKD4~5期患者，不建議使用MRA（證據(jù)水平缺乏）。

　　6.ARB：建議用于EF≤40%且對ACEI不耐受或使用ACEI后仍有癥狀、不耐受MRA的CKD3期患者；在嚴密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的前提下，加用ARB可考慮用于CKD4~5期患者（證據(jù)水平弱）。

　　7.地高辛：考慮用于竇性心律、EF≤35%、不耐受ACEI/ARB及MRA的CKD3~5期患者；CKD~5期患者需嚴密監(jiān)測電解質(zhì)和地高辛的血藥濃度（證據(jù)水平弱）。

　　8.伊伐布雷定：考慮用于竇性心律、EF≤35%、心率≥70bpm、使用ACEI、MRA（或ARB）仍有持續(xù)癥狀的CKD3期患者（證據(jù)水平中等）。

　　9.ICD：適用于有室性心動過速病史或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)生過心臟驟停的CKD3期患者（證據(jù)水平強）；適用于因缺血或非缺血病因所致的EF≤35%癥狀性心衰、CKD3期患者（證據(jù)水平強）。

　　10.CRT：適用于經(jīng)過優(yōu)化藥物治療、NYHAII~IV、竇性心律、QRS＞120ms、QRS呈LBBB圖形且EF≤35%的CKD3期患者（證據(jù)水平強）；適用于經(jīng)過優(yōu)化藥物治療、NYHAII~IV、竇性心律、QRS＞150ms、QRS非LBBB圖形且EF≤35%的CKD3期患者（證據(jù)水平中等）。

　　小結(jié)

　　心衰合并腎功能不全發(fā)病率高，預(yù)后差；心腎綜合征的發(fā)病機制與腎灌注降低、靜脈淤血及RAAS的激活有關(guān)。心衰合并腎功能不全的治療循證證據(jù)相對缺乏，需考慮患者的容量狀態(tài)、腎灌注和心臟與腎的血流動力學(xué)，選擇適宜的治療方案。