下面，為大家盤點(diǎn)一下心血管內(nèi)科醫(yī)師臨床用藥時常常遇到的問題。

　　近年來，隨著心血管疾病發(fā)病率的不斷升高，大多數(shù)患者往往都要采取藥物治療方法。治療心血管疾病的藥物種類越來越多，與此同時，心血管內(nèi)科臨床用藥常常遇到的各種各樣的問題，這可能會大大降低患者的治療有效率，甚至?xí)黾硬涣挤磻?yīng)發(fā)生率。下面，作者就為大家盤點(diǎn)一下心血管內(nèi)科醫(yī)師臨床用藥時常常遇到的問題。

　　一、用藥劑量把握不當(dāng)

　　用藥劑量不當(dāng)是心血管內(nèi)科臨床用藥的常見問題之一。例如：

　　1.難治性心力衰竭患者對地高辛、西地蘭等藥物具有較高的敏感性，當(dāng)劑量過大時，就會出現(xiàn)藥物中毒的現(xiàn)象，或?qū)е聡?yán)重的心律失常，患者心力衰竭的病情會有所加劇，甚至威脅生命。

　　2.氨茶堿，一旦劑量過高，會導(dǎo)致患者中毒，還會降低患者體內(nèi)清除率。

　　3.多巴酚丁胺，如果藥物劑量應(yīng)用過多會導(dǎo)致患者暈厥，導(dǎo)致患者心臟過于興奮，心室率大大提升[2]。

　　4.布洛芬，劑量過高，會導(dǎo)致水潴留，增加患者心衰程度。針對抗生素來說，劑量不合理可能會使患者病情再次發(fā)作，導(dǎo)致患者感染病毒等[3]。

　　5.硝酸異山梨酯，如果硝酸異山梨酯普通片劑量和長效制劑量應(yīng)用不合理，就可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心等不良反應(yīng)，還會使患者血壓嚴(yán)重下降[4]。

　　6.普羅帕酮，相關(guān)研究結(jié)果表明，普羅帕酮最合理劑量應(yīng)控制在400-800mg/d，一旦應(yīng)用劑量過高或者過低，會嚴(yán)重影響患者療效，還會導(dǎo)致患者心律異常等問題出現(xiàn)[5]。

　　二、需謹(jǐn)慎的藥物配伍

　　心血管類藥物種類眾多，許多藥物之間的配伍存在禁忌，一旦出現(xiàn)錯誤的藥物聯(lián)用，藥物理化性質(zhì)就會被改變，導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)，所以對于同時應(yīng)用兩種或多種藥物時，應(yīng)對藥物之間的相互作用和配伍禁忌引起足夠的重視。例如：

　　1.美托洛爾與利多卡因合用，美托洛爾可增加利多卡因的血藥濃度，合用時應(yīng)密切監(jiān)測利多卡因的血藥濃度，相應(yīng)調(diào)整劑量。

　　2.美托洛爾與胺碘酮合用時，可引起心動過緩和竇性停搏。

　　3.美托洛爾與地爾硫卓合用，地爾硫卓可增強(qiáng)本藥的藥理作用，對心功能正常的患者有利，但合用后也有引起低血壓、左室衰竭和房室傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道。如合用應(yīng)密切監(jiān)測患者的心臟功能，尤其是老年、左室衰竭、左動脈瓣狹窄及兩種藥物用量都較大時。

　　4.溶栓藥、肝素與氯吡格雷同時應(yīng)用出血的幾率增高，建議使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　5.硝酸甘油與降壓藥合用，可使降壓作用增強(qiáng)。但這些藥物合用時應(yīng)仔細(xì)觀察不良反應(yīng)，盡量避免或減少不良反應(yīng)。

　　三、忽視特殊人群用藥

　　對老年人和兒童患者用藥種類及用量不宜過多，尤其是對于伴有心血管疾病的老年患者，絕大多數(shù)患者需要接受長期藥物治療，多重用藥的風(fēng)險也在增加[6]。同時患者的精神因素、營養(yǎng)狀態(tài)、病理狀態(tài)等都影響藥物作用，給藥過程中應(yīng)予以充分重視。

　　舉個例子：患者，女，70歲。因反復(fù)咳、痰、喘30年，加重3天自服氨茶堿0.4gtid，咳喘緩解不明顯，并出現(xiàn)心悸、惡心、甚至昏迷等癥狀。既往有高血壓病史20余年。查體：BP：175/105mmHg，肺氣腫征（+），雙肺廣泛干鳴音，肺底水泡音，心界向左擴(kuò)大，心率90次/分，律不齊。心電圖示：頻發(fā)房性期前收縮。診斷：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，高血壓病。入院后半小時患者再次意識喪失，抽搐，呼吸停止，心電圖示：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，靜脈注射硫酸鎂緩解，停服氨茶堿及補(bǔ)充鉀鎂鹽后再未出現(xiàn)。

　　分析：老年人應(yīng)按成人劑量減量使用。由于年齡大、肝腎代謝功能減退等原因，老年患者藥物代謝動力學(xué)發(fā)生各種變化，用藥出現(xiàn)的問題也隨之增多。本例患者有慢性阻塞性肺疾病，血?dú)夥治龃嬖诘脱跹Y，使心肌細(xì)胞自律性異常增加；另外氨茶堿可刺激腎上腺分泌腎上腺素，也可使心肌的環(huán)磷酸腺苷濃度升高，協(xié)同導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生。血漿茶堿半衰期個體差異很大，在排泄緩慢、低氧、低鉀及合并使用延長氨茶堿半衰期的藥物時，尤易引起心律失常。老年人是心血管疾病的高發(fā)群體，需慎用氨茶堿，更不可超量使用。

　　四、用藥時間不合理

　　由于老年人每天服用幾種不同的藥物，有些藥物的服用時間錯誤反而適得其反，應(yīng)根據(jù)時間治療學(xué)調(diào)整給藥時間。

　　1.臨床觀察發(fā)現(xiàn)，降壓藥服用半小時起效，2-3小時達(dá)到峰值。因此，高血壓患者以上午7時和下午14時兩次服藥為宜，使藥物作用達(dá)峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合。而輕度高血壓患者不可晚上入睡前服藥，中重度高血壓患者也只能服白天劑量的1/3，因?yàn)橐归g為生理性低血壓服藥使血壓降低，從而導(dǎo)致腦動脈供血不足，在腦動脈硬化的基礎(chǔ)上形成腦血栓。一天一次的控緩釋制劑多在晨7時給藥。α受體阻滯劑因可能引起體位性低血壓，故常在睡前給藥。

　　2.他汀類降脂藥晚上給藥比白天更有效。因?yàn)槠渥饔脵C(jī)制是通過競爭性抑制膽固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA，使膽固醇的合成減少，同時還可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低，膽固醇主要在夜間合成。

　　3.利尿劑應(yīng)在上午給藥，以免晚上夜尿多影響休息。如未特殊強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)藥物均可在餐后30min服用。

　　4.心衰患者對洋地黃、地高辛和毛花苷C等強(qiáng)心苷類藥物的敏感性以凌晨4時左右最高，此時用藥效果比其他時間給藥強(qiáng)40倍。若按常規(guī)劑量使用極易中毒，所以這個時間給予強(qiáng)心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應(yīng)。地高辛于晨8時-10時服用，血峰濃度稍低，但生物利用度和效應(yīng)最大；下午14時-16時服用，血峰濃度高而生物利用度低，所以上午服用地高辛不但能增加療效，而且能減低其毒副作用。

　　此外，還有些藥物對時間的依賴性較強(qiáng)，服用過于頻繁、用藥間隔時間不合理等現(xiàn)象都會引起藥物體內(nèi)蓄積。如普羅帕酮150mg，3次/天，由于其治療窗較窄，給藥時間是間隔8h，而不是簡單的早、中、晚。