2011年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布了EUS-FNA的應(yīng)用指南。近5年來，隨著新的證據(jù)不斷涌現(xiàn)，許多觀點(diǎn)需要更新。特別是針對術(shù)前胰腺癌評估，原指南中認(rèn)為手術(shù)前沒有必要進(jìn)行穿刺，而近年證據(jù)表明術(shù)前進(jìn)行穿刺可以提高患者生存率，改善預(yù)后。因此原指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實(shí)際工作需要，就目前為止國內(nèi)也沒有關(guān)于這一技術(shù)的指南或共識。

　　2016年由中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會超聲內(nèi)鏡學(xué)組的多名專家結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考ESGE的指南共同制定了本指南。在這次發(fā)布的指南中包括了EUS-FNA從術(shù)前準(zhǔn)備到標(biāo)本處理以及臨床應(yīng)用范圍等多方面內(nèi)容，特別是其中還涉及了可提高細(xì)針穿刺準(zhǔn)確率的許多相關(guān)技術(shù)。

　　一、細(xì)針穿刺技術(shù)簡介

　　內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（endo-scopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）應(yīng)用于臨床診斷已近20年，成為許多疾病的重要診斷依據(jù)。內(nèi)鏡超聲檢查可發(fā)現(xiàn)消化道周圍幾毫米大小的病變，通過對病變穿刺取得細(xì)胞和組織進(jìn)行病理學(xué)的研究，幫助確定病變的性質(zhì)、組織學(xué)來源和病理學(xué)特征。

　　二、檢查前準(zhǔn)備

　　1.確定患者是否符合EUS-FNA的適應(yīng)證，有無禁忌證。

　　2.復(fù)習(xí)全部的影像學(xué)檢查，如CT、MRI、體表超聲及內(nèi)鏡檢查。

　　3.了解患者有無凝血功能障礙。

　　4.向患者交代EUS-FNA的檢查目的及風(fēng)險，簽署知情同意書。

　　5.檢查前一天晚8點(diǎn)開始禁食，當(dāng)日空腹檢查。

　　6.血小板計數(shù)不低于80×109/L，凝血酶原時間比值（INR）＜1.5。

　　7.術(shù)前部分抗凝藥須停用。

　　8.咽部的麻醉可口服含有消泡劑的利多卡因或達(dá)克羅寧膠漿，也可加用單獨(dú)的去黏液劑。為減輕患者痛苦，檢查過程中可以注射咪達(dá)唑侖0.5-2mg，或聯(lián)合阿片類藥物（哌替唆/芬太尼）進(jìn)行鎮(zhèn)靜。如果有麻醉醫(yī)師在場，還可以實(shí)施全身麻醉。常常采用靜脈注射丙泊酚的非氣管插管的麻醉方式。

　　三、禁忌證及并發(fā)癥

　　對于涉及EUS-FNA檢查禁忌證的研究較少。盡管EUS-FNA是一種相對安全的檢查，但部分患者因受基礎(chǔ)疾病的限制不能進(jìn)行這項檢查。根據(jù)內(nèi)鏡檢查的常規(guī)分為絕對禁忌證及相對禁忌證。

　　1.絕對禁忌證：（1）嚴(yán)重心肺疾患，如重度心肺功能不全、重度高血壓、嚴(yán)重肺功能不全、急性肺炎；（2）食管化學(xué)性、腐蝕性損傷的急性期，極易造成穿孔；（3）嚴(yán)重的精神疾病患者，患者往往不能很好地合作；（4）有出血傾向者。

　　2.相對禁忌征：（1）一般心肺疾病；（2）急性上呼吸道感染；（3）嚴(yán)重的食管靜脈曲張；（4）透壁性潰瘍；（5）食管畸形、脊柱及胸廓畸形。

　　3.與細(xì)針穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

　　EUS-FNA是一種相對安全的檢查，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，約1%，主要是感染和出血。其它一些較少見的并發(fā)癥包括：食管或十二指腸穿孔，膽囊或膽管穿刺造成的膽汁性腹膜炎，針道的種植轉(zhuǎn)移。

　?。?）胰腺實(shí)性病變細(xì)針穿刺的風(fēng)險較低，近年來爭議較大的是針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。對于胰腺癌的EUS-FNA，盡管有個別針道腫瘤種植的報道，但其發(fā)生率極低，甚至低于經(jīng)皮穿刺。大多數(shù)研究證明EUS-FNA并不增加針道種植的風(fēng)險。對于可切除病變，為了避免出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移可盡量使穿刺路徑在切除范圍內(nèi)，如胰頭癌進(jìn)行EUS-FNA時盡可能在十二指腸進(jìn)行，因為在行胰頭癌切除手術(shù)時，可能的種植部位也在切除范圍內(nèi)。

　?。?）胰腺囊性病變細(xì)針穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是較低的，主要為感染、出血。術(shù)后出血常常表現(xiàn)為腹痛，且大部分可經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。針對感染，可考慮術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，盡量多的抽取囊液可減低感染的風(fēng)險。

　　四、一般操作方法

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備好穿刺針與負(fù)壓注射器，也可以用一次性注射器代替。初學(xué)者建議備好穿刺針與負(fù)壓注射器后，將穿刺針插人并安置于內(nèi)鏡腔道內(nèi)，調(diào)節(jié)穿刺針外鞘長度，使之處于合適的長度，鎖住安全鎖。取出穿刺針，插入超聲內(nèi)鏡對患者行檢查，顯示病變，并選擇合適的穿刺位置，應(yīng)用彩色多普勒功能掃查穿刺區(qū)域內(nèi)的血管，以避免誤傷血管。

　　2.將穿刺針縮回外鞘并鎖定，將針連同外鞘插入超聲內(nèi)鏡工作管道，穿刺針手柄固定于內(nèi)鏡工作管道外口。

　　3.確定穿刺位置，解除手柄上的鎖，推進(jìn)穿刺針約1cm直至在聲像圖上見到抵住消化道壁的針尖。在聲像圖上針尖顯示為線狀強(qiáng)回聲，并可有金屬產(chǎn)生的“彗星尾”。

　　4.如穿刺針為球形頭針芯，則需后退針芯幾毫米，使針尖銳利。

　　5.在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺人目標(biāo)。

　　6.當(dāng)針尖進(jìn)入目標(biāo)內(nèi)，如使用穿刺針為球形頭針芯，需將針芯插回原來的位置，將針道內(nèi)混入的不需要的組織排除，然后徹底拔出針芯；如使用穿刺針為楔形頭針芯，直接拔出針芯。

　　7.連接已準(zhǔn)備好的負(fù)壓注射器，打開負(fù)壓閥。在EUS的監(jiān)視下，保持針尖在病灶中，來回提插。為了提高穿刺陽性率，在提插操作中每次進(jìn)針時稍微更改穿刺方向，使穿刺路徑在病變內(nèi)形成扇形。

　　8.每針結(jié)束后，緩慢釋放負(fù)壓，拔出穿刺針。

　　9.對EUS-FNA取得的組織進(jìn)行處理，根據(jù)用于組織學(xué)評估還是細(xì)胞學(xué)評估選擇相應(yīng)的處理方法。觀察取材量，決定是否重復(fù)操作和重復(fù)操作時在組織內(nèi)提插的次數(shù)，原則上應(yīng)重復(fù)2到3次操作。如有快速現(xiàn)場病理評估的幫助，可判斷取材是否充足，增加EUS-FNA的準(zhǔn)確性。

　　10.檢查結(jié)束后需密切觀察患者是否有并發(fā)癥發(fā)生（出血、穿孔、胰腺炎和感染等）。目前尚缺乏術(shù)后是否應(yīng)當(dāng)應(yīng)用質(zhì)子栗抑制劑的研究。同樣抗生素也不在穿刺術(shù)后常規(guī)應(yīng)用。在囊性病變穿刺前可酌情預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　如果不使用針芯進(jìn)行穿刺，以上步驟4和6可省略。對于細(xì)胞學(xué)評估，為減少混血可考慮不使用負(fù)壓或使用較小負(fù)壓（如在穿刺過程中進(jìn)行慢提針芯操作）。如果想提高取材量，可采用針道內(nèi)預(yù)先充滿生理鹽水的方式替代空氣負(fù)壓來提高穿刺組織量（濕法）。

　　五、EUS-FNA技術(shù)的臨床應(yīng)用

　　1.黏膜下腫瘤（上皮下腫物）

　　黏膜下腫瘤（submucosaltumor，SMT）是內(nèi)鏡檢查常見疾病，SMT無論良惡性，內(nèi)鏡表現(xiàn)都極為相似，大部分為表面光滑的隆起性病變。以下情況推薦使用EUS-FNA:（1）當(dāng)SMT高度懷疑為胃腸間質(zhì)瘤，且無法手術(shù)切除，擬行酪氨酸激酶抑制劑治療者；（2）患者既往有惡性SMT或其他惡性腫瘤病史，不能排除轉(zhuǎn)移灶；（3）根據(jù)EUS檢查、臨床癥狀或生化檢查結(jié)果高度懷疑淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或外壓性腫瘤且暫不考慮直接切除者。

　　其它一些SMT，如具有典型的脂肪瘤表現(xiàn)或直徑較?。ㄈ纾?cm）均不應(yīng)將FNA作為常規(guī)診斷手段。食管SMT約占消化道SMT的30%左右，發(fā)生于食管的SMT與消化道其它部位（胃或十二指腸）相比生物學(xué)特性有很大不同，前者更傾向于良性發(fā)展。因此對于食管SMT，EUS-FNA也不作為常規(guī)診斷手段。

　　2.彌漫性的食管或胃壁增厚

　　上消化道內(nèi)的惡性彌漫性胃壁增厚包括硬癌，淋巴瘤或其它腫瘤胃壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，后兩者少見。良性病變包括嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、卓-艾綜合征、Menetrier病以及克羅恩病、結(jié)核和淀粉樣變。

　　3.胰腺實(shí)性腫物

　　對于胰腺癌的診斷EUS-FNA具有極高的準(zhǔn)確率，是胰腺腫瘤進(jìn)行病理學(xué)診斷的首選方式。對于大多數(shù)胰腺腫瘤，EUS-FNA都可以提供足夠的組織進(jìn)行病理評估。實(shí)施EUS-FNA可見于以下幾種情況：

　?。?）輔助化療或姑息性放化療前，需要病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。

　?。?）如果首次細(xì)針穿刺（包括US、CT或EUS引導(dǎo)下）結(jié)果陰性，可重復(fù)行EUS-FNA提高診斷率。

　?。?）胰腺良惡性病變的鑒別是許多影像診斷難點(diǎn)，單純依靠影像學(xué)特點(diǎn)鑒別這兩類疾病的特異性差。因此如果需要對懷疑胰腺癌的病變進(jìn)行病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。

　　（4）對于手術(shù)已經(jīng)無法切除的胰腺癌，EUS發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶，可以行EUS-FNA輔助分期診斷。

　?。?）對于可切除的胰腺癌，術(shù)前FNA的必要性和意義從2011年以來觀點(diǎn)發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。在2011年歐洲消化道內(nèi)鏡學(xué)會的指南中認(rèn)為FNA對胰腺癌具有較低的陰性預(yù)測值，因此不建議胰腺癌術(shù)前實(shí)施細(xì)針穿刺。然而，近年來一些大規(guī)模的臨床研究具有相反的結(jié)論，術(shù)前實(shí)施EUS-FNA可提高整體生存率和癌癥相關(guān)生存，與術(shù)后胃和腹膜轉(zhuǎn)移不相關(guān)。這些研究都傾向于術(shù)前的EUS-FNA有助于改善預(yù)后。因此對胰腺癌術(shù)前推薦進(jìn)行EUS-FNA。

　?。?）自身免疫性胰腺炎（AIP）分為2型，其病理學(xué)診斷依靠手術(shù)或切割式穿刺活檢取得標(biāo)本。EUS-FNA對AIP的診斷敏感度較低，特異度較高，可除外胰腺腫瘤。

　?。?）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占胰腺腫瘤2%～3%。細(xì)針穿刺的診斷率較高，與術(shù)后病理符合率可達(dá)到77.0%～89.5%。

　　（8）其他一些胰腺實(shí)性腫物，如結(jié)核等。

　　4.胰腺囊性病變

　　胰腺囊性病變（pancreaticcysticlesions，PCLs）包括腫瘤性的和非腫瘤性，腫瘤性PCLs包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤和實(shí)性腫瘤的囊性變；非腫瘤性PCLs包括先天囊腫（囊性纖維化）、囊性潴留、淋巴上皮囊腫，表皮樣囊腫及假性囊腫等。準(zhǔn)確的對以上囊性病變進(jìn)行鑒別是十分重要的，避免對良性病變過度治療的同時也要對潛在惡性病變實(shí)施密切觀察，及時干預(yù)治療。EUS可以更加清晰的顯示PCLs的形態(tài)及與胰管的關(guān)系，提高了囊性病變的診斷準(zhǔn)確率。但EUS-FNA吸取囊液進(jìn)行生化和細(xì)胞學(xué)檢測可以幫助鑒別各種類型的胰腺囊性病變，提高診斷率。

　　吸取囊液主要進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、黏度檢查、CEA檢測及淀粉酶檢測。進(jìn)行囊液檢測，吸取量必須＞1mL。如果囊液CEA明顯增高，提示黏液性囊性腫瘤。如果吸取囊液黏稠并可見拉絲，常常提示黏液性病變，而呈黏液性病變多提示惡性或潛在惡性。如果囊液呈漿液性，多為良性的漿液性囊腺瘤或單純性囊腫。如果抽取液淀粉酶含量很高，CEA含量很低，提示假性囊腫；相反如果淀粉酶含量極低，有可能系單純性囊腫或囊性腫瘤。囊液的細(xì)胞學(xué)檢測也常應(yīng)用于囊性病變的鑒別，但準(zhǔn)確率與EUS形態(tài)學(xué)檢查相似（59%和51%）。有人認(rèn)為EUS引導(dǎo)下的囊壁刷檢的診斷率更高一些，但是常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此不能常規(guī)使用。

　　5.與肺和食管癌無關(guān)的縱隔病變

　　對于后縱隔的實(shí)性病變，EUS-FNA具有很高的準(zhǔn)確率。FNA大大增加了EUS對縱隔腫大淋巴結(jié)診斷的特異性。EUS-FNA能為大部分來源不清的縱隔實(shí)性病變治療提供診斷信息。其并發(fā)癥發(fā)生率要比經(jīng)縱隔鏡或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺低很多。對于縱隔囊性病變，EUS-FNA可引起嚴(yán)重的感染。這一類感染不能通過預(yù)防性使用抗生素而避免，并且通常穿刺結(jié)果對治療影響不大。因此不建議對縱隔囊性病變進(jìn)行常規(guī)細(xì)針穿刺。

　　由于縱隔內(nèi)重要臟器較多，縱隔EUS-FNA要求操作者技術(shù)熟練、圖像解析和認(rèn)證準(zhǔn)確，進(jìn)針時盡量避免爆發(fā)式出針。另外，對肺部及縱隔占位病變進(jìn)行EUS-FNA穿刺之前，應(yīng)當(dāng)評估患者的心肺功能，操作時監(jiān)測血氧，避免操作過程中出現(xiàn)患者窒息。

　　6.食管癌

　　推薦使用EUS-FNA對食管癌進(jìn)行分期。但評價食管癌輔助治療后的效果，F(xiàn)DG-PET/CT仍為首選。

　　7.胃癌

　　細(xì)針穿刺同樣不是胃癌的常規(guī)診斷方式。對于胃癌患者，如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的病理診斷結(jié)果對治療計劃制定有指導(dǎo)意義時，可考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的EUS-FNA取材。

　　8.直腸癌

　　通常不使用EUS-FNA對直腸癌進(jìn)行分期，對直腸及周圍病變的細(xì)針穿刺結(jié)果通常并不能影響治療方式。如果患者有結(jié)腸癌病史，可針對直腸周圍病變行EUS-FNA，用來鑒別是否為腫瘤復(fù)發(fā)，結(jié)果對進(jìn)一步治療意義較大。

　　9.來源不清的淋巴結(jié)

　　EUS-FNA對異常淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性極高。如果治療方式的制定依賴于病理學(xué)診斷，并且其它常規(guī)手段難以取材，推薦使用EUS-FNA。

　　10.腎上腺腫物

　　EUS-FNA對于左側(cè)腎上腺腫物的診斷準(zhǔn)確性極高。如果治療方式的制定依賴于病理學(xué)診斷，推薦對左側(cè)腎上腺腫物實(shí)施EUS-FNA。

　　11.肝臟實(shí)性腫塊

　　對于肝臟的實(shí)性腫塊，EUS-FNA安全性很高。通常對治療也具有重要的指導(dǎo)意義。如果肝臟腫塊的位置允許實(shí)施EUS-FNA，在以下情況中我們推薦使用此方法：（1）經(jīng)皮穿刺無法取材或穿刺結(jié)果不理想。（2）肝臟病變由EUS首次發(fā)現(xiàn)，可直接行EUS-FNA。

　　12.膽管惡性腫瘤

　　肝外膽管癌一般起病比較隱匿，通常在出現(xiàn)梗阻性黃疸時被發(fā)現(xiàn)。EUS-FNA對膽管癌的診斷具有一定的意義，特別是當(dāng)膽管刷檢呈陰性或其它影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫塊時。作為診斷技術(shù)EUS-FNA對膽管癌的診斷優(yōu)于ERCP刷檢。

　　六、提高細(xì)針穿刺診斷率的技術(shù)

　　1.穿刺時負(fù)壓的使用

　　負(fù)壓有可能造成標(biāo)本混血較多而影響細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。對胰腺腫瘤同時進(jìn)行EUS-FNA的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)評估可以提高檢出率和診斷敏感性。對于細(xì)胞學(xué)評估，為減少混血可考慮不使用負(fù)壓或使用較小負(fù)壓（如慢提針芯操作）。在取得組織學(xué)標(biāo)本時，為提高組織量需要一定負(fù)壓，使用高負(fù)壓的組織獲得量和診斷準(zhǔn)性明顯優(yōu)于低負(fù)壓。此外使用濕法也可在一定程度上提高組織量。組織學(xué)評估優(yōu)勢還包括可以進(jìn)行免疫組化染色，從而診斷特定的腫瘤類型，在今后精準(zhǔn)醫(yī)療中將有更為重要的作用。已有的臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)負(fù)壓并不能增加淋巴結(jié)穿刺的診斷準(zhǔn)確性；并且負(fù)壓容易使淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本混血而污染標(biāo)本，所以建議不使用負(fù)壓吸引。

　　2.穿刺中是否使用針芯

　　總體來說是否使用針芯進(jìn)行細(xì)針穿刺并不影響病變檢出率及取得標(biāo)本的質(zhì)量。此外，通過隨機(jī)對照臨床研究也證實(shí)，在將標(biāo)本從針腔內(nèi)推出時，使用緩慢注入空氣推送優(yōu)于采用針芯推送。

　　3.穿刺針型號的選擇

　　穿刺針包括19G、22G和25G。對于哪種型號穿刺針診斷率更高目前仍缺乏高級別的研究。普遍接受的觀點(diǎn)是19G穿刺針常常用來進(jìn)行EUS引導(dǎo)下的介入治療；22G穿刺針常常用來獲取組織標(biāo)本進(jìn)行診斷。近幾年來，25G穿刺針的使用也越來越廣泛。許多專家認(rèn)為25G穿刺針是進(jìn)行胰腺癌診斷理想的穿刺針，但僅僅是以細(xì)胞學(xué)診斷為主時具有優(yōu)勢。穿刺針的操控性也是要考慮的因素，針越粗越不利于在十二指腸進(jìn)行穿刺操作，所以單從型號考慮22G或25G適合于經(jīng)十二指腸穿刺操作。當(dāng)進(jìn)行囊性病變穿刺，如果懷疑囊液可能為黏液性，選擇19G更利于吸取囊液。

　　4.ROSE的應(yīng)用

　　有ROSE的幫助，可在操作過程中及時發(fā)現(xiàn)細(xì)胞取材量不足或缺乏代表性，這樣術(shù)者可以重復(fù)進(jìn)行FNA以提高陽性率。有研究顯示ROSE提供的診斷與最終的細(xì)胞學(xué)診斷符合率極高。在胰腺病變穿刺中，ROSE可以減少穿刺次數(shù)，提高惡性疾病診斷敏感度和準(zhǔn)確度。

　　如果條件允許，有現(xiàn)場病理醫(yī)師的支持，無疑對內(nèi)鏡超聲醫(yī)師是有幫助的。單從數(shù)據(jù)來看，對于初級細(xì)針穿刺實(shí)施者或總體檢出率低于90%的內(nèi)鏡中心，應(yīng)當(dāng)配備ROSE以提高細(xì)針穿刺檢出率。對于沒有條件設(shè)立ROSE的內(nèi)鏡中心，也可以考慮對內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行初步的細(xì)胞學(xué)培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場病理評估。

　　5.沒有ROSE的情況下穿刺次數(shù)的確定

　　在沒有ROSE的情況下，應(yīng)當(dāng)穿刺多少次才會取得足夠的組織？由于胰腺癌細(xì)針穿刺陰性預(yù)測值相對較低，有中心利用提高穿刺次數(shù)來提高診斷準(zhǔn)確性，而這一問題，目前尚無一致性的研究結(jié)論。多次穿刺造成的針尖彎曲及目標(biāo)組織移位是造成較多穿刺次數(shù)準(zhǔn)確度下降的原因。對于淋巴結(jié)、肝臟和胰腺囊性病變的結(jié)論相對一致：推薦淋巴結(jié)、肝臟3次；胰腺實(shí)性病變至少5次；胰腺囊性病變1次。即便是相同的穿刺次數(shù)，由于操作方法不同，結(jié)果也可出現(xiàn)差異，如采用扇形穿刺手法，擴(kuò)大了穿刺范圍，有助于提高穿刺陽性率。