近年來，急性缺血性卒中（AIS）急性期治療取得很大進(jìn)展，尤其2015年靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療被美國(guó)和中國(guó)指南所推薦，靜脈溶栓模式發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。為進(jìn)一步規(guī)范國(guó)內(nèi)AIS靜脈溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通過溶栓而獲益，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織和發(fā)布了此科學(xué)聲明。小編對(duì)聲明中的推薦意見進(jìn)行了整理，以饗讀者。

　　AIS患者靜脈溶栓時(shí)間和用藥推薦

　　AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。用法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg），其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶（UK）。用法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min（Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大劑量為60mg），其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)滴注1h（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　特殊情況下rt-PA的使用

　　關(guān)于高齡卒中患者的推薦

　　高齡AIS患者總體預(yù)后差，出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均高于年輕患者，但這并不改變?nèi)芩ㄖ委煄淼墨@益。發(fā)病3h內(nèi)80歲以上AIS患者，推薦rt-PA溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；發(fā)病3～4.5h的80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中的推薦

　　癥狀嚴(yán)重的AIS患者，建議發(fā)病3h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療。雖然出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲益（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　對(duì)于輕型致殘性AIS患者，建議發(fā)病3h內(nèi)靜脈rt-PA治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　中重度AIS患者出現(xiàn)早期癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，建議靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病至治療時(shí)間是影響預(yù)后主要因素，不推薦為了觀察癥狀是否改善而延遲靜脈rt-PA治療（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　靜脈rt-PA治療適用有輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）AIS患者（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　目前對(duì)于重度廣泛低密度病灶是否影響rt-PA治療效果仍不明確。但對(duì)于靜脈rt-PA治療，不推薦用于在CT上已顯示廣泛低密度患者。廣泛低密度預(yù)示腦損傷不可逆損傷（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　對(duì)于輕型卒中患者靜脈rt-PA溶栓研究較少，獲益程度尚不確定，可能主要取決于有無致殘性功能缺損（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于卒中亞型的推薦

　　靜脈rt-PA適用于AIS各亞型患者（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)），但無須為了鑒別是否為心源性卒中而耽擱靜脈溶栓治療。

　　對(duì)于既往有腦血管淀粉樣變、嚴(yán)重腦白質(zhì)病變的AIS患者靜脈溶栓治療獲益尚不明確（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）?；讋?dòng)脈閉塞患者可積極考慮靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　對(duì)于超過時(shí)間窗但臨床癥狀嚴(yán)重的基底動(dòng)脈閉塞患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于正在服用抗栓藥物患者的推薦

　　靜脈rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板及服用華法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　靜脈rt-PA不適用于服用華法林且INR＞1.7的患者（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　靜脈rt-PA不適用于24h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　靜脈rt-PA是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，可能是有害的（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　靜脈rt-PA不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ecarinclottingtime，ECT）、TT及直接Xa因子活性檢測(cè)均正常或最后一劑服用時(shí)間已超過48h的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。

　　關(guān)于血小板及凝血功能監(jiān)測(cè)的推薦

　　目前尚不推薦若血小板＜100000/mm3，INR＞1.7，aPTT＞40s或PT＞15s的患者使用靜脈rt-PA（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　因人群中血小板或凝血異常極少見，急診靜脈rt-PA治療不必等待凝血檢驗(yàn)結(jié)果，除非有可疑的病史（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　腎病終末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考慮靜脈rt-PA治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。但若aPTT升高，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　關(guān)于血糖異常的推薦

　　靜脈rt-PA適用于患者血糖＞50mg/dL（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　臨床醫(yī)生應(yīng)注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS癥狀，需在靜脈溶栓前檢測(cè)血糖水平。靜脈rt-PA不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　AIS患者靜脈rt-PA治療時(shí)若發(fā)現(xiàn)基線血糖＞400mg/dl應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可靜脈溶栓治療（Ⅱb推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于驚厥起病卒中推薦

　　靜脈rt-PA可用于AIS患者，即使以驚厥起病的患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于合并高血壓危象的卒中推薦

　　靜脈rt-PA適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185/110mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈rt-PA治療前將血壓降低至180/105mmHg，且在靜脈rt-PA治療后24h內(nèi)維持這一水平（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于出血傾向及妊娠、產(chǎn)褥期推薦

　　AIS患者靜脈rt-PA的安全性及有效性在既往有出血傾向或凝血障礙的患者中尚不明確，可個(gè)體化考慮（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　患者若存在消化道腫瘤或近期21d內(nèi)的出血事件，則出血風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈rt-PA治療可能有害（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。rt-PA在惡性腫瘤患者中的安全性及有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。若預(yù)期患者壽命超過6個(gè)月則仍能從靜脈rt-PA中獲益，但需注意凝血障礙、近期手術(shù)史及系統(tǒng)性易出血體質(zhì)等禁忌證。

　　關(guān)于近期外傷、手術(shù)、穿刺史的推薦

　　手術(shù)后14d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來的獲益（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　AIS患者近期重大外傷史（14d內(nèi)），應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　AIS若有近期嚴(yán)重頭部外傷史（3個(gè)月內(nèi)），是靜脈溶栓禁忌證（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　AIS患者3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)），若伴有大血管閉塞更推薦機(jī)械取栓治療。

　　AIS患者若7d內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　靜脈rt-PA治療可考慮用于7d內(nèi)進(jìn)行過腰椎穿刺的AIS患者（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于既往或合并顱內(nèi)病變的推薦

　　AIS患者若近期（＜3個(gè)月）曾有缺血性卒中史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)證據(jù)），sICH風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且可能與死亡率、致殘率相關(guān)，但目前缺乏循證證據(jù)（Ⅱb類證據(jù)，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于符合溶栓適應(yīng)證的患者，需權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)及溶栓治療可能的獲益，再行決定（Ⅰ類證據(jù)，C級(jí)證據(jù)）。

　　AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，仍可進(jìn)行靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于出血性視網(wǎng)膜病變及出血性眼部病變的推薦

　　既往有糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科出血情況史的AIS患者仍適用靜脈rt-PA治療，但存在視力喪失風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡rt-PA帶來的獲益（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　關(guān)于合并心臟疾病的推薦

　　AIS患者近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史，靜脈rt-PA可治療非STEMI（Ⅱa推薦，C級(jí)證據(jù)），

　　右壁或下壁STEMI（Ⅱa推薦，C級(jí)證據(jù)）患者及近期左前壁STEMI（Ⅱb推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　重癥缺血性卒中可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，如同時(shí)合并急性心包炎，可予靜脈rt-PA治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)），且需要心內(nèi)科急會(huì)診。

　　AIS靜脈溶栓新模式和流程建設(shè)

　　完善公眾教育，促進(jìn)公眾對(duì)急性卒中的識(shí)別和早期就診；推薦應(yīng)用急救車減少院前延誤。加強(qiáng)靜脈溶栓健康教育，促進(jìn)腦血管病急救意識(shí)提高（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　推薦對(duì)急救系統(tǒng)人員進(jìn)行卒中識(shí)別和鑒別教育考核，建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診到能進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓卒中中心的機(jī)制，預(yù)先通知卒中中心綠色通道。培訓(xùn)急救人員并規(guī)范化使用院前卒中篩選量表（FAST/LAPSS/CPSS），縮短院前延誤（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　支持移動(dòng)卒中單元、遠(yuǎn)程卒中的政策討論、流程建設(shè)和探索應(yīng)用（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　優(yōu)化院內(nèi)流程，縮短院內(nèi)延誤。推薦在質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)[如到達(dá)醫(yī)院至CT時(shí)間（doortoCT，DNT），到達(dá)醫(yī)院到再灌注時(shí)間（doortoperfusion）進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　資源配置充足的高級(jí)卒中中心，可在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行溶栓和監(jiān)測(cè)。推薦采用并聯(lián)策略（化驗(yàn)、影像和知情同意）減少時(shí)間延誤。對(duì)無血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果（Ⅱa類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　可以在初級(jí)卒中中心完成開始的急救（包括tPA靜脈溶栓），及時(shí)完成無創(chuàng)性血管評(píng)價(jià)，選擇適合的患者轉(zhuǎn)診到高級(jí)卒中中心完成血管內(nèi)治療，減少?gòu)陌Y狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療的時(shí)間（Ⅱb類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

　　血管內(nèi)治療應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，并由有資質(zhì)的血管內(nèi)治療醫(yī)師迅速完成腦血管造影。應(yīng)評(píng)價(jià)診斷和治療過程，隨訪患者預(yù)后（Ⅰ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。