多囊卵巢綜合征（PCOS）占育齡婦女的5％～10％，占女性閉經(jīng)患者中20％，占女性多毛高雄激素血癥的80％以上，為女性常見的以雄激素高水平及持續(xù)無排卵或排卵障礙為特征的疾病。目前多囊卵巢綜合癥無法治愈，疾病的影響往往貫穿女性青春期、性成熟期、更年期。同時(shí)增加2型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、高血壓、妊娠合并征和子宮內(nèi)膜癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。今天專門講一下青春期PCOS的診治相關(guān)內(nèi)容。

　　青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)差異

　　目前多囊卵巢綜合征的診斷仍然以2003年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）制定的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)為主[1]。2013年我國(guó)發(fā)布了PCOS對(duì)女性健康影響的共識(shí)。2016年我國(guó)編寫青春期PCOS的診治共識(shí)。

　　對(duì)于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有差異的。共識(shí)認(rèn)為青春期PCOS必須滿足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)要素，即初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或者閉經(jīng)、高雄激素血癥（不僅僅是雄激素過多的征象）、超聲多囊表現(xiàn)（卵巢體積>10cm3）。同時(shí)排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合癥、高催乳素血癥、卵巢早衰、下丘腦-垂體性閉經(jīng)、甲功異常等。

　　對(duì)于青春期患者，高雄激素血癥是診斷青春期PCOS最好的指標(biāo)。為什么呢？第一、青春期患者痤瘡較為常見，發(fā)生率高達(dá)14％～25％，特異性差[2]。第二、月經(jīng)失調(diào)的青春期女性中，只有大概40％的患者有超聲下多囊卵巢樣改變，且腹部超聲不能準(zhǔn)確反映卵巢形態(tài)的改變，特異性差。第三、脫發(fā)不能作為青春期高雄激素血癥的臨床依據(jù)，特異性差。

　　青春期PCOS治療五部曲

　　對(duì)于青春期PCOS的治療是遵循五部曲，由外而內(nèi)、由淺入深。對(duì)于青春期PCOS的臨床表現(xiàn)如肥胖、多毛征[3]和和月經(jīng)不調(diào)[4.5]均應(yīng)治療。調(diào)整生活方式永遠(yuǎn)是首位的一線治療方法。減肥是第一要?jiǎng)?wù)，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)等，但要保證生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)。

　　第二是調(diào)整月經(jīng)周期，月經(jīng)越不規(guī)則，PCOS的臨床表現(xiàn)越重。長(zhǎng)期的月經(jīng)稀發(fā)會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，誘發(fā)子宮內(nèi)膜惡變[6]。故周期性使用孕激素、短效口服避孕藥或雌/孕激素序貫治療均可選擇，但不同患者傾向不同。對(duì)于有明顯高雄表現(xiàn)的患者，短效口服避孕藥降雄效果好，為首選（優(yōu)思明，月經(jīng)3～5天開始服用共21天，Qd）。短效口服避孕藥不會(huì)對(duì)往后的生育能力帶來負(fù)面影響。對(duì)于雌激素水平偏低的患者，用雌/孕激素序貫治療撤血才有效（雌二醇2mg/d，21～28d/月，后10天加地屈孕酮）。對(duì)于內(nèi)膜已經(jīng)過度增生、雌激素不低、雄激素不高患者，則可周期性使用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d，10-14d/月）。短效口服避孕藥中孕激素抑制LH水平及卵巢雄激素的分泌，而雌激素提高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低血液中游離睪酮含量。對(duì)于青春期PCOS該用。對(duì)于月經(jīng)尚未初潮，但臨床或生化結(jié)果提示高雄激素血癥，第二性征發(fā)育明顯的患者（乳腺發(fā)育大于Tanner四級(jí)水平）也該用。

　　第三是高雄外貌的治療。青春期多囊卵巢綜合征抗雄首選短效口服避孕藥。但對(duì)于無法改善的多毛，可以選擇螺內(nèi)酯治療。

　　第四是高胰島素血癥的治療。PCOS患者患2型糖尿病的幾率高出正常人5～10倍，在美國(guó)患病率高達(dá)3％～10％[7]。口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）較糖化血紅蛋白更能有效篩查IGT和2型糖尿病。二甲雙胍在治療PCOS方面的作用已經(jīng)受十余年考驗(yàn)，目前二甲雙胍的使用范圍已經(jīng)較2010年擴(kuò)大。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦，二甲雙胍作為胰島素增敏劑應(yīng)用于PCOS合并T2DM/IGT患者，生活方式干預(yù)失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無法應(yīng)用避孕藥的患者的替代治療。AACE/ACE的PCOS臨床診治指南中甚至明確規(guī)定二甲雙胍應(yīng)作為青少年女性PCOS單藥或聯(lián)合避孕藥和抗雄激素藥治療的一線用藥。若患者不能服用短效口服避孕藥或不耐受此類藥物，二甲雙胍可作為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的二線用藥。肥胖患者可用二甲雙胍500mg，2～3次/d，最大計(jì)量2500mg，偏瘦患者250mg，2～3次/d，最大劑量850mg（V級(jí)）。治療時(shí)間可持續(xù)至6個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查1次，直至恢復(fù)排卵、恢復(fù)月經(jīng)。妊娠期停藥。文獻(xiàn)顯示二甲雙胍可以提高雌二醇、降低血漿胰島素、增加IS、降低雄激素、誘導(dǎo)排卵、促進(jìn)受孕、改善高糖代謝[8]。

　　但是尚沒有證據(jù)表明妊娠前或妊娠期服用二甲雙胍可以提高出生率或降低妊娠并發(fā)癥。我國(guó)近期發(fā)表的文獻(xiàn)均展現(xiàn)了二甲雙胍在青春期PCOS治療中的療效。韓西娟[9]發(fā)現(xiàn)青春期PCOS患者接受二甲雙胍+達(dá)英-35聯(lián)合治療療效高達(dá)94.74%，比單用達(dá)英-35的療效（68.42%）明顯增加。付雪梅[10]發(fā)現(xiàn)優(yōu)思明聯(lián)合二甲雙胍治療后卵巢體積減小、月經(jīng)規(guī)律、BMI和FPG的下降等指標(biāo)均優(yōu)于單用優(yōu)思明組。黃薇薇[11]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以使青春期多囊綜合征患者血漿性激素FSG、FNIS、LH、LH/FSH、T等指標(biāo)較治療前明顯下降，藥物能夠有效改善患者的內(nèi)分泌功能，恢復(fù)月經(jīng)周期，且不良反應(yīng)低，在一定程度提高患者的生活質(zhì)量。苑曉微[12]發(fā)現(xiàn)達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍及單純應(yīng)用達(dá)英-35治療非肥胖型PCOS，均可改善患者的臨床癥狀，降低患者T，LH水平，而達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍較單純應(yīng)用達(dá)英-35治療非肥胖型PCOS，降低高雄激素血癥效果更明顯。李雪飛[13]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以改善肥胖型多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗的作用,有效減輕體重,是多囊卵巢綜合征患者預(yù)防糖代謝異常的有效藥物。肖勁松[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)于氯米芬抵抗的PCOS患者，二甲雙胍有促進(jìn)卵泡發(fā)育，促進(jìn)排卵、提高妊娠率的積極作用，使用二甲雙胍進(jìn)行預(yù)治療是必要的和有效的。王小紅[15]發(fā)現(xiàn)盡管二甲雙胍能夠顯著改善患者胰島素抵抗情況，但是腹腔鏡打孔手術(shù)能夠更為有效地提高肥胖多囊卵巢綜合征克羅米芬及胰島素抵抗患者經(jīng)期正常率、排卵率及受孕率。伍麗群[16]發(fā)現(xiàn)羅格列酮和二甲雙胍分別單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥后，多囊綜合征患者卵巢體積，血清中LH/FSH、Homa－IR、T、TG均有不同程度的下降，兩要合用時(shí)療效最大，單獨(dú)用藥時(shí)羅格列酮的療效稍大于二甲雙胍。阿米娜·木[17]發(fā)現(xiàn)炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍有效改善臨床癥狀、內(nèi)分泌水平、降低胰島素抵抗及體重指數(shù)。前期的160余篇文獻(xiàn)結(jié)論顯示，青春期PCOS患者聯(lián)合二甲雙胍治療療效確切，能有效調(diào)節(jié)卵巢功能，改善胰島素的抵抗，值得臨床積極的借鑒。