惡性中央氣道阻塞廣義指由腫瘤所致的氣管、主支氣管和（或）中間段支氣管的阻塞。一般來說，當氣道阻塞程度至少超過50%時，患者才出現(xiàn)阻塞相關(guān)癥狀。在許多患者中，氣促是一個多因素綜合作用的結(jié)果，其中很大部分原因是患者同時存在COPD、胸腔積液或靜脈栓塞癥等。個別患者中，巨大型病灶壓迫所致的有效通換氣面積減少也是造成呼吸困難的一個因素。此外，腫瘤在管腔內(nèi)形成的活瓣可導(dǎo)致氣體陷閉，增加呼吸阻力，從而增加呼吸做功。

　　在由惡性氣道阻塞所致的急性呼吸衰竭中，超過半數(shù)的患者需要緊急氣道介入治療。

　　病因

　　氣管原發(fā)性腫瘤相對少見，也常難以切除。最常見的氣管腫瘤依次為鱗癌、腺樣囊性癌、類癌、黏液表皮樣癌及腺癌。中央氣道也常受遠端病灶轉(zhuǎn)移的累及，幾乎所有的腫瘤均可通過血行轉(zhuǎn)移累及氣道。

　　分類

　　通常根據(jù)腫瘤是單純的位于管腔內(nèi)、管腔外或混合型而將中央氣道阻塞分為三類。如果腫瘤局限在氣道管腔內(nèi)，則稱為“內(nèi)生型”（腔內(nèi)型）。相反，如果腫瘤單純因腫塊壓迫效應(yīng)而阻塞氣道，且無腔內(nèi)組織，則稱為“外壓型”（腔外型）。大多數(shù)中央氣道阻塞為腔內(nèi)、外均有累及，故可歸為混合型。

　　診斷方法

　　診斷方法上，可對患者行胸部X線檢查，但其在患者后續(xù)診療中的作用有限。氣道在X線片上可視度極差，因此這種影像技術(shù)對于疾病范圍僅能提供極其有限的信息。

　　然而，胸部CT能提供關(guān)于腫瘤累及氣道及縱隔結(jié)構(gòu)的信息，這對于制訂診療計劃非常有幫助。關(guān)于血管的走行及通暢程度的信息也能夠指導(dǎo)治療計劃的制訂。CT掃描，尤其是結(jié)合三維重建技術(shù)有助于氣道清理技術(shù)和（或）置入支架等治療方法的選擇。

　　硬質(zhì)支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡的比較

　　支氣管鏡檢查是診斷惡性氣道阻塞的金標準。至于采用硬質(zhì)支氣管鏡還是可彎曲支氣管鏡作為初始評估工具，目前對兩者的安全性及療效差異尚存在爭議。若無硬質(zhì)支氣管鏡保障，單純的可彎曲支氣管鏡檢查仍然存在諸多風險。對于已被阻塞的氣道，主要的顧慮在于診療操作可能打破已取得的穩(wěn)態(tài)代償，進一步加重患者的氣流受限。支氣管鏡占用管腔會加重氣流受限，并且，檢查過程中任何的氣道創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血或水腫均會進一步加重這種狀況。對于某些管徑的氣管插管，即使經(jīng)插管操作，標準型號的成人治療型支氣管鏡也會顯著降低患者的通氣能力。另一個在初始診斷時影響選擇硬質(zhì)還是可彎曲支氣管鏡的因素是適度鎮(zhèn)靜。

　　初始的氣道穩(wěn)定技術(shù)

　　通常診療開始時需穩(wěn)固氣道以便于隨后的診療操作。一個簡單的方法是確保患者處于最佳體位以增強呼吸肌做功?；颊咦詈貌扇∽欢桥P位。盡管氧供可能無明顯異常，但還是應(yīng)該通過鼻導(dǎo)管或面罩對患者進行額外供氧。最常見的主要問題是阻塞導(dǎo)致的氣體湍流。為達到最佳的氣流特征，通常采用氦氣（70%～80%）和氧氣（20%～30%）的混合物，即氦氧混合氣對患者進行供氧。但對需氧量較高的患者，不適宜采用氦氧混合氣。重度氣道阻塞的患者由于氧儲備較差，不能等到出現(xiàn)氧飽和度下降或病情惡化時才去優(yōu)化供氧及氧氣的流體動力學特征，這點需謹記。

　　氣道介入診療的患者選擇

　　尚無文獻報道哪些患者需接受氣道介入治療。臨床實踐中，多認為存在氣道阻塞相關(guān)癥狀的患者才需接受氣道介入操作。在部分病例中，尤其是出于診斷或疾病分期的目的時，應(yīng)考慮在癥狀出現(xiàn)前行氣道介入診療操作。采用支氣管鏡對疾病進行分期并評估病灶累及的范圍，其結(jié)果較影像學更為可靠。

　　對于病變僅局限于氣道黏膜的患者可接受內(nèi)鏡下根治，這對不適合外科治療的患者尤為適用。有時，腫瘤可能完全位于氣道外并單純地壓迫氣道，這種情況也會影響外科醫(yī)生對外科治療的判斷。例如，在食管或甲狀腺腫瘤患者中，如果腫瘤只是壓迫而不是侵犯氣道，患者就可能避免氣管切除了。

　　對于擬行腔內(nèi)介入治療的患者最好能明確遠端氣道通暢度和（或）血流的情況，如氣道恢復(fù)通暢但局部血供不足，患者的通氣/灌注比可能會進一步惡化。這點執(zhí)行起來有一定難度，因為缺氧性血管收縮導(dǎo)致的血供不足可能會在氣道恢復(fù)通暢后得以緩解。

　　盡管尚不明確氣道介入治療的臨界時間點，但一般認為肺不張時間小于30天的話，氣道介入治療的療效較好。如果患者有根治性治療的機會并且處在最佳治療期，那么應(yīng)當由有能力的醫(yī)生進行介入治療以提高治愈的可能性。這些介入操作包括機械清理以確認腫瘤的范圍及是否能接受手術(shù)治療，或在化療和（或）放療前對阻塞性肺炎進行引流等。有趣的是，有些患者最初被認為不適合接受根治性治療，但經(jīng)介入治療后可能發(fā)現(xiàn)其還存在手術(shù)切除的機會。

　　惡性氣道阻塞內(nèi)鏡下處理時的麻醉

　　硬質(zhì)支氣管鏡的麻醉需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的密切合作及有效溝通。接受這些操作的患者大多存在伴發(fā)疾病，其出現(xiàn)不良后果的風險較高，但又沒有其他低風險的方法可以替代。這些患者大多可歸類為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）體力狀態(tài)分類的Ⅲ-Ⅳ類。也就是說，他們存在威脅生命的嚴重系統(tǒng)性疾病。此外，這些病例中存在許多影響預(yù)測病情緊急程度的因素。

　　不同類型狹窄的一般治療原則

　　對于惡性氣道狹窄，最好是依據(jù)狹窄是屬于腔內(nèi)型、外壓型還是混合型而選擇治療方式。對累及氣道的單純腔內(nèi)型腫瘤，內(nèi)鏡下清除即可。如考慮腫瘤在治療后短期內(nèi)快速復(fù)發(fā)，可選擇置入支架。外壓型氣道狹窄如果只是單純地擴張而未置入支架，則往往幾天至幾周內(nèi)又會出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)。因此，大多數(shù)這類患者需行氣道支架置入。

　　最佳腔內(nèi)介入治療的時機目前尚存在爭議。如前所述，在很多病例中，作為最終治療的一種過渡，以緩解狹窄為目的的腔內(nèi)治療還是很有必要的。也就是說，在更進一步的治療如外放療前，腔內(nèi)介入治療可緩解患者的癥狀。對于一些化、放療高度敏感的腫瘤，如小細胞肺癌，腔內(nèi)治療應(yīng)推遲至患者出現(xiàn)惡性氣道阻塞相關(guān)的臨床癥狀后。此外，還需考慮到放療對金屬支架的潛在影響，因為放療可能會導(dǎo)致氣道穿孔。理想的腔內(nèi)介入時機尚待進一步研究。

　　氣道擴張

　　在惡性氣道阻塞的治療中，有兩種主要的擴張氣道的方法，包括球囊擴張氣道成形術(shù)及使用硬質(zhì)支氣管鏡鏡體的機械擴張。盡管沒有專為氣道擴張而設(shè)計的球囊，許多內(nèi)鏡醫(yī)師還是使用各種型號的食管球囊開展球囊擴張氣道成形術(shù)。輸注生理鹽水，將這些球囊充氣至預(yù)設(shè)的氣道直徑值，并持續(xù)施壓至氣道組織上30～60s。但應(yīng)避免更長的球囊充盈時間，因為充盈的球囊會妨礙患者通氣。擴張氣管時，患者在整個球囊充盈期間處于窒息狀態(tài)，球囊過度充盈會導(dǎo)致氣道撕裂。采用此技術(shù)，已成功擴張了近80%的惡性氣道阻塞患者的氣道。

　　硬質(zhì)支氣管鏡本身就可用于擴張氣道，尤其適用于近端大氣道。但是，鏡身外徑可能會超過正常小氣道的管腔直徑。過度擴張可能會導(dǎo)致氣道軟骨的斷裂。為盡量減少喉部創(chuàng)傷及避免過度妨礙氣道通暢性，一般首先采用與氣管管腔配套的最大號硬質(zhì)氣管鏡插入患者氣管，啟動噴射通氣并進行數(shù)次通氣。然后，從氣管鏡上移除通氣接頭，經(jīng)氣管鏡按從小到大的順序依次插入硬質(zhì)支氣管鏡（帶呼吸側(cè)孔，較氣管鏡長）。

　　此外，在操作過程中，可利用硬質(zhì)支氣管鏡的鏡身鏟除任何管腔內(nèi)的腫瘤成分。操作必須保持在同一層面，因為進行機械清理時，鏡身偏離方向可能會導(dǎo)致患者氣道穿孔。

　　不論是采用球囊還是硬質(zhì)支氣管鏡的鏡體進行擴張，都能即刻擴大氣道管腔直徑。然而，如果無法結(jié)合其他氣道腔內(nèi)清理技術(shù)或放置支架以維持氣道通暢性，上述方法所獲得的療效將難以長期維持。

　　腫瘤消減技術(shù)

　　支氣管腔內(nèi)腫瘤常有豐富且脆弱的血管，因此，在考慮清理腫瘤前，通常有必要先使腫瘤細胞失去活性。有很多方法可達到這一目的，其中有些即刻就能顯效，從而僅使用一種方法就可恢復(fù)氣道的通暢；而另外一些方法則需分步、分期才能顯效。具體選擇何種方式，取決于患者的病情穩(wěn)定性，術(shù)者的偏好和受訓(xùn)情況，以及可利用的設(shè)備。原則上，應(yīng)采用循序漸進的方式。

　　多數(shù)病例中，腫瘤消減技術(shù)均被用于緩解癥狀，而在一些惡性程度較低的腫瘤如類癌的治療中，有研究者報道，出于延緩腫瘤生長目的的腔內(nèi)治療有時也可達到根治的效果。對于某些生長緩慢的腫瘤，在患者不能或不愿接受手術(shù)治療時，醫(yī)生也只能采用支氣管腔內(nèi)介入治療。

　　氣道支架

　　當氣道清理完畢后，術(shù)者應(yīng)當評估氣道再塌陷的風險。如果確有術(shù)后通暢性的問題存在，可考慮放置氣道支架。

　　支架相關(guān)并發(fā)癥本身也可導(dǎo)致氣道阻塞，包括支架移位、肉芽組織形成、繼發(fā)分泌物阻塞及細菌過度繁殖。支架移位最常見的原因可能是支架直徑偏小或治療后腫瘤消退所致管腔相對增大。該并發(fā)癥并不致命，臨床上通常表現(xiàn)為咳嗽或氣促。簡單的解決方法是在硬質(zhì)支氣管鏡下取出移位的支架，然后置入型號更合適的支架。金屬支架的移位較硅酮支架少見。

　　肉芽組織常出現(xiàn)于支架兩端，與該部位的慢性炎癥有關(guān)。由于其可阻塞支架，因此可考慮機械清除或采用激光、高頻電凝、冷凍治療等冷熱療法予以清除，必要時可更換支架。金屬支架更易刺激肉芽組織增生，使得移除變得非常困難，尤其是在支架斷裂的情況下。分泌物在支架上的堆積可使得阻塞變得更加嚴重甚至致命。維持每日2~3次霧化吸入無菌生理鹽水并常規(guī)使用化痰藥可有效降低分泌物阻塞的風險。支架如嵌滿分泌物（常伴細菌過度生長），一般應(yīng)予移除并更換新支架。

　　在惡性氣道阻塞的治療過程中，如何選擇最合適的支架還需考慮術(shù)者的經(jīng)驗、所需費用及病灶的結(jié)構(gòu)。硅酮支架的放置由于需在硬質(zhì)支氣管鏡及全麻下進行，因而被部分臨床醫(yī)生視為其不利的一面。硅酮支架較柔軟，曲線形的病灶不適合置入硅酮支架，因為在此情況下，硅酮支架可能會突入氣道中央從而加重阻塞，甚至會出現(xiàn)支架為維持自身直管狀構(gòu)造而發(fā)生移位。盡管不存在適合所有臨床情況的理想氣道支架，但需注意的是，金屬自膨脹支架較硅酮支架的費用高1.5～2倍?？傊?，氣道支架應(yīng)用于惡性氣道狹窄，可有效緩解中央氣道阻塞引起的臨床癥狀。

　　綜上所述，惡性中央氣道阻塞可見于多種疾病，包括NSCLC和其他實體瘤等腫瘤的發(fā)病過程中。阻塞發(fā)展到一定程度時，大多數(shù)患者會出現(xiàn)臨床癥狀。除傳統(tǒng)的放化療治療外，氣道介入治療，如腔內(nèi)腫瘤消減技術(shù)和氣道支架置入等可有效緩解患者的癥狀。隨著越來越多受過良好訓(xùn)練的內(nèi)科醫(yī)生能夠更好地處理復(fù)雜氣道疾病，未來此類患者在單純的藥物治療之外將越來越多地能得到內(nèi)鏡下的診斷及治療。