前列腺癌局部治療作為非根治性的治療方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，通常被應(yīng)用于晚期前列腺癌的姑息性治療，如放療后復(fù)發(fā)性前列腺癌的挽救性治療。隨著PSA篩查的廣泛應(yīng)用和穿刺技術(shù)的不斷提高，越來越多低級別、局限性的前列腺癌被發(fā)現(xiàn)。避免過度治療是目前關(guān)于此類前列腺癌在治療上的研究熱點(diǎn)。近年來，由于模板定位下的經(jīng)會陰穿刺和多參數(shù)MRI的發(fā)展，準(zhǔn)確定位前列腺癌灶和評估腫瘤的惡性程度成為可能。另外，關(guān)于前列腺癌病理多灶性和主要腫瘤概念的提出，為前列腺特定癌灶的局部消除提供理論的可行性。對于部分早期前列腺癌，不少研究初步表明了局部治療在療效和并發(fā)癥上都有滿意的結(jié)果。因此，局部治療在前列腺癌的治療領(lǐng)域有了新的定位和應(yīng)用。

　　一、前列腺癌局部治療的適應(yīng)證及治療范圍

　　前列腺癌的根治性治療手段，如根治性前列腺切除術(shù)或前列腺癌根治性放療，是前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。然而，這些治療手段導(dǎo)致的并發(fā)癥(如尿失禁、勃起功能障礙和直腸瘺等)卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。另外，對于選擇主動監(jiān)測的低危前列腺癌患者，有研究發(fā)現(xiàn)其中很大一部分都因腫瘤的惡性程度被低估或腫瘤進(jìn)展而最終選擇根治性治療方式。在這些接受根治性前列腺切除術(shù)患者的大體病理標(biāo)本中，大部分都會發(fā)現(xiàn)有臨床意義的腫瘤。主動監(jiān)測僅適用于部分低危前列腺癌患者。雖然前列腺癌局部治療目前處于研究階段，但初步結(jié)果表明局部治療既可兼顧控瘤效果又能有效減少并發(fā)癥。因此，不少學(xué)者認(rèn)為局部治療可應(yīng)用于低、中危的前列腺癌患者。對于其治療適應(yīng)證，目前的專家共識是：預(yù)期壽命≥10年，PSA≤15ng/ml,臨床T分期≤T2a，穿刺Gleason評分≤3＋4分且穿刺或影像學(xué)檢查無腫瘤包膜外或精囊腺侵犯。

　　傳統(tǒng)的局部治療按前列腺的解剖分區(qū)來進(jìn)行，臨床上一般包括次全、1/2或1/4前列腺的局部治療。在病理上，前列腺癌是一種多病灶性腫瘤，平均每例前列腺癌患者會有2～4個前列腺癌病灶。然而，并不是所有的病灶都對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。Liu等發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性前列腺癌中，多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶往往起源于單克隆腫瘤細(xì)胞。有研究把含有這些影響預(yù)后的腫瘤細(xì)胞的病灶稱為主要腫瘤。針對主要腫瘤的靶向治療成為近年來前列腺癌局部治療的新理念。這種治療方式在理論上不僅可以達(dá)到良好的控瘤效果，而且可以最大程度地避免損失前列腺周圍結(jié)構(gòu)(膀胱頸、神經(jīng)血管束和尿道外括約肌等)，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥(尿失禁和勃起功能障礙)的發(fā)生。此外，也有研究認(rèn)為局部治療的范圍應(yīng)包括主要腫瘤在內(nèi)的所有有臨床意義的腫瘤。

　　對主要腫瘤的定義主要根據(jù)腫瘤的體積、Gleason評分以及臨床分期，有研究以體積最大為第一標(biāo)準(zhǔn)，也有研究以Gleason評分最高為第一標(biāo)準(zhǔn)。對于穿刺有臨床意義腫瘤的定義，則有Epstein標(biāo)準(zhǔn)(Gleason評分≥7分，陽性針數(shù)≥3針，任何一針腫瘤范圍≥50%，PSA密度≥0.15或腫瘤有包膜外侵犯)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(nationalcomprehensivecancernetwork，NCCN)標(biāo)準(zhǔn)(Gleason評分≥7分，PSA≥10ng/ml或臨床TNM分期≥T2bN0M0)[17]和國際前列腺癌研究主動監(jiān)測(prostatecancerresearchinternational：activesurveillance，PRIAS)標(biāo)準(zhǔn)(臨床T分期>T2,PSA>10ng/ml，PSA密度≥0.2μg/(L·cm3)，Gleason評分>6分或陽性針數(shù)>2針)等。也有專家共識認(rèn)為，如果穿刺Gleason評分≥7分，不論穿刺的最大腫瘤長度為多少，都可歸為有臨床意義的腫瘤；如果穿刺Gleason評分＝6分，穿刺的最大腫瘤長度的限定則有爭議，其下限為2～14mm。

　　二、前列腺癌局部治療的方式與選擇

　　目前臨床上常用的前列腺癌局部治療的方法主要有冷凍治療、高能聚焦超聲和近距離治療，其他方法還包括射頻消融、激光消融和電穿孔等。

　　冷凍治療是一種利用低溫來裂解腫瘤細(xì)胞的治療方式。臨床常用的方法是局麻下經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)，冷凍治療針通過會陰途徑送達(dá)前列腺組織內(nèi)。為達(dá)到破壞腫瘤細(xì)胞的目的，冷凍治療工作時的最低溫度可達(dá)－40℃。由于冷凍區(qū)域邊緣的溫度相對較高，臨床上一般建議冷凍治療范圍應(yīng)在靶區(qū)以外1cm以上。高能聚焦超聲是通過超聲波對前列腺組織產(chǎn)生高溫消融來達(dá)到治療目的。操作時可通過超聲掃描或MRI－超聲融合圖像來勾畫靶區(qū)輪廓，從而可以對腫瘤有準(zhǔn)確的定位。近距離治療通過植入粒子產(chǎn)生穩(wěn)定的放射線。其作用原理是通過放射線的直接效應(yīng)或間接作用來破壞細(xì)胞DNA。這種放射線穿透力強(qiáng)、衰減距離短，而且不產(chǎn)生熱量的變化，因此對前列腺周圍結(jié)構(gòu)影響小。

　　基于各種局部治療方式不同的工作原理和優(yōu)缺點(diǎn)，有研究認(rèn)為應(yīng)充分根據(jù)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤的空間分布來有效地選擇局部治療的具體方式。冷凍治療更適用于前半?yún)^(qū)腫瘤的治療。一方面，經(jīng)會陰的入針途徑能夠有效地到達(dá)和覆蓋前半?yún)^(qū)腫瘤；另一方面，后半?yún)^(qū)腫瘤通常緊鄰直腸和兩側(cè)神經(jīng)血管束，靶區(qū)外延至少1cm的治療范圍雖然溫度相對較高，但也足以損傷直腸壁和神經(jīng)組織。高能聚焦超聲則更適用于后半?yún)^(qū)腫瘤。因?yàn)楹蟀雲(yún)^(qū)腫瘤距離直腸探頭更近，可以減少超聲波行進(jìn)距離以減少因正常組織水腫而導(dǎo)致的治療偏差。近距離治療則在尖部腫瘤的治療上更有優(yōu)勢。放射線不產(chǎn)生熱能效應(yīng)和隨距離迅速衰減的特點(diǎn)對緊鄰尖部腫瘤的尿道外括約肌影響較小，從而減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

　　三、前列腺癌局部治療的療效與功能評估

　　一般認(rèn)為，前列腺癌局部治療后應(yīng)結(jié)合PSA、MRI檢查和穿刺來綜合評估治療效果。與根治性治療手段不同，前列腺癌局部治療保留部分前列腺組織，目前對其治療后療效評估尚未統(tǒng)一。對于治療后PSA的最低值無明確標(biāo)準(zhǔn)。對于治療后生化復(fù)發(fā)，有研究參考根治性放療的定義，采用Phoenix標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后PSA最低值升高2ng/ml)；也有采用美國放射治療及腫瘤學(xué)會(Americansocietyfortherapeuticradiologyandoncology，ASTRO)的定義，即治療后PSA從最低值持續(xù)升高3次(2年內(nèi)每3～4個月、2年后每6個月復(fù)查1次PSA)。另外，其他定義還包括：①治療后PSA最低值大于治療前PSA的50%；②同時滿足治療后PSA最低值升高2ng/ml和PSA的升高速率>0.75ng/ml/年。對于治療后MRI復(fù)查，有研究建議治療后1周復(fù)查MRI來評估治療區(qū)域的治療效果，術(shù)后6個月復(fù)查MRI來評估非治療區(qū)域的殘余腫瘤情況。對于治療后前列腺穿刺，一般認(rèn)為首次穿刺的最佳時間是治療后1年，而對于近距離治療的患者則需要2年，如果在隨訪期間有PSA升高或者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)異常亦可及時行前列腺穿刺。對于穿刺區(qū)域，有學(xué)者建議同時穿刺治療區(qū)域和非治療區(qū)域，也有研究僅穿刺治療區(qū)域或者在MRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶的情況下才穿刺非治療區(qū)域。前列腺局部治療后的功能評估主要包括排尿功能、勃起功能和生活質(zhì)量的評估。局部治療的不良反應(yīng)在治療后3個月內(nèi)比較明顯，目前一般建議治療后的功能評估在治療后1年進(jìn)行。評估排尿功能最常用的是IPSS評分。若治療后的IPSS評分比治療前增加>5分，則可認(rèn)為患者局部治療后的排尿功能顯著變差。評估勃起功能最常用的是國際勃起功能評分(internationalindexoferectilefunction，IIEF)－5。參考通行的評定標(biāo)準(zhǔn)，局部治療后1年IIEF－5評分≤21分定義為勃起功能障礙。評估生活質(zhì)量最常用的則是加州大學(xué)洛杉磯分校－擴(kuò)展前列腺癌綜合指數(shù)(universityofCalifornia,LosAngeles－expandedprostatecancerindexcomposite，UCLA－EPIC)和慢性疾病治療功能評估(functionalassessmentofchronicillnesstherapy，F(xiàn)ACIT)。

　　四、前列腺癌局部治療的爭議與展望

　　基于消除主要腫瘤或有臨床意義腫瘤的局部治療依賴于影像學(xué)和前列腺穿刺對腫瘤的準(zhǔn)確評估和定位。目前即使MRI－超聲融合穿刺也會漏診或低估前列腺癌的惡性程度。另外，關(guān)于前列腺癌主要腫瘤的理論也不成熟。一方面，對于主要腫瘤的定義并不統(tǒng)一；另一方面，有研究也發(fā)現(xiàn)主要腫瘤外也存在更強(qiáng)侵襲性和潛在致命性的癌灶。因此，雖然不少研究初步顯示了局部治療對于中、低危前列腺癌既有良好的控瘤效果，又能有效地減少并發(fā)癥，但關(guān)于局部治療的相關(guān)理論和技術(shù)有待進(jìn)一步完善和提高。