近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了2017版瓣膜性心臟病患者管理指南，這是對(duì)2014版指南的更新。

　　隨著診斷成像技術(shù)的進(jìn)步以及基于導(dǎo)管和外科手術(shù)的改進(jìn)，心臟病患者的管理正在發(fā)生迅速的改變。2017版指南更新要點(diǎn)包括：抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎（IE）適應(yīng)證的變化，房顫合并心臟瓣膜病患者中直接口服抗凝劑（DOAC）的使用，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的適應(yīng)證，原發(fā)性和繼發(fā)性二尖瓣反流（MR）患者的手術(shù)治療，植入人工心臟瓣膜患者的管理，等。

　　1.感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防

　　對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管植入人工瓣膜的患者、瓣膜修復(fù)采用人工材料的患者，建議在牙科操作前使用抗生素預(yù)防IE。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　2.房顫患者的抗凝治療

　　房顫合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者仍然是維生素K拮抗劑抗凝的適應(yīng)證。（ClassI，LOEB-NR）

　　房顫、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2、合并原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣反流的患者應(yīng)接受抗凝治療。（ClassI，LOEC-LD）

　　房顫、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2、合并原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣反流的患者使用DOAC是合理的。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　3.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　在心臟瓣膜小組評(píng)估后，建議高危的嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄[階段D]患者接受外科手術(shù)AVR（SAVR）或TAVR治療。（ClassIIa，LOEB→ClassI，LOEA）

　　在心臟瓣膜小組評(píng)估后，對(duì)于中危的嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄[階段D]患者，TAVR是SAVR的合理替代（ClassIIa，LOEB-R）

　　4.原發(fā)性MR

　　對(duì)于左心室收縮功能保留（LVEF>60%，LVESD<40mm[階段C1]）的無癥狀、嚴(yán)重原發(fā)性MR患者，在系列影像學(xué)檢查顯示左心室直徑逐步增加或LVEF減小的情況下二尖瓣手術(shù)是合理的。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　5.繼發(fā)性MR

　　嚴(yán)重繼發(fā)性MR的定義現(xiàn)在與嚴(yán)重原發(fā)性MR相同（有效反流口面積≥0.4cm2，反流容積≥60ml，反流分?jǐn)?shù)≥50％）。

　　對(duì)于嚴(yán)重癥狀性（NYHAIII或IV級(jí)）繼發(fā)性MR[階段D]、接受手術(shù)治療的患者，選擇chordal-sparing二尖瓣置換術(shù)是合理的，而不是減少瓣環(huán)成形術(shù)。（ClassIIa，LOEB-R）

　　接受冠脈旁路移植術(shù)的慢性、中度缺血性MR患者，隨機(jī)試驗(yàn)顯示二尖瓣修復(fù)術(shù)無臨床獲益，LOE從C變?yōu)锽-R，二尖瓣修復(fù)術(shù)為IIb級(jí)推薦。

　　6.人工瓣膜的選擇

　　在機(jī)械和生物人工瓣膜選擇方面，共享決策仍是I類推薦（LOEC-LD）。

　　在接受主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換的患者中，機(jī)械或生物瓣膜適應(yīng)證年齡范圍從60-70歲擴(kuò)大到50-70歲（ClassIIa，LOEB-NR）。注：以往推薦60歲以下患者使用機(jī)械瓣膜。

　　7.人工瓣膜植入患者的抗栓治療

　　植入機(jī)械瓣膜患者給予維生素K拮抗劑和阿司匹林75-100mg這一建議未做改變。

　　對(duì)于植入On-X雙葉機(jī)械主動(dòng)脈瓣、無額外TE風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮較低的INR目標(biāo)1.5-2.0。（ClassIIb，LOEB-R）

　　對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，以往建議生物瓣膜置換術(shù)后使用維生素K拮抗劑，新的推薦中包括主動(dòng)脈和二尖瓣生物瓣膜，術(shù)后抗凝3-6個(gè)月。（ClassIIa，LOEB-NR）

　　對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，在TAVR后至少3個(gè)月接受維生素K拮抗劑治療（INR目標(biāo)2.5）可能是合理的（ClassIIa，LOEB-NR）

　　8.生物瓣膜血栓形成

　　對(duì)于懷疑或確診生物瓣膜血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無抗凝禁忌證的患者，維生素K拮抗劑初始治療是合理的。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　心臟瓣膜小組評(píng)估為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或過高的嚴(yán)重、癥狀性生物主動(dòng)脈瓣狹窄患者，TAVR瓣中瓣手術(shù)是合理的。（ClassIIa，LOEB-NR）

　　9.人工瓣膜反流

　　對(duì)于心臟瓣膜小組評(píng)估未手術(shù)高?；蚪剐燥L(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重癥狀性生物人工主動(dòng)脈瓣反流患者，經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣置入術(shù)是合理的。（ClassIIa，LOEB-NR）

　　10.感染性心內(nèi)膜炎

　　對(duì)于正在患卒中但無顱內(nèi)出血或廣泛神經(jīng)損傷證據(jù)的IE患者，若存在手術(shù)適應(yīng)證，可考慮立即手術(shù)。（ClassIIb，LOEB-NR）

　　對(duì)于合并大的缺血性卒中或顱內(nèi)出血的IE患者，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可考慮延長(zhǎng)瓣膜手術(shù)（≥4周）。