目前各類指南推薦的代謝手術(shù)的術(shù)式主要有以下幾種：①腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（LRYGB）；②腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）；③腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)；④可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)。美國專家治療重度肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是“RYGB”，但是隨著越來越多的研究證實袖狀胃切除術(shù)的安全性及有效性，袖狀胃切除術(shù)以其手術(shù)操作難度低，無需重建消化道，療效確切等優(yōu)勢，迅速流行起來。但是不論何種手術(shù)，都不可避免的產(chǎn)生相關(guān)近期或遠期并發(fā)癥。本文就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院近幾年開展的RYGB及LSG手術(shù)過程中積累的并發(fā)癥診治經(jīng)驗，對其相關(guān)并發(fā)癥種類以及治療措施進行討論。

　　近期并發(fā)癥

　　戳孔感染和腹壁血腫

　　戳孔感染是病原微生物通過傷口侵入機體后，在體內(nèi)生長繁殖，導(dǎo)致機體的正常功能、代謝、組織結(jié)構(gòu)受到破壞，引起組織損傷性病變的病理反應(yīng)。感染原因與手術(shù)前消毒不徹底、術(shù)后脂肪液化、傷口血運差和取出標(biāo)本時直接污染切口、合并糖尿病等相關(guān)。肥胖患者腹壁過于肥厚，操作時器械擺動受阻明顯，戳孔處皮緣在手術(shù)過程中可能承受持續(xù)且較高的張力，從而導(dǎo)致切緣處皮膚血運障礙，繼而可導(dǎo)致傷口延遲愈合。手術(shù)當(dāng)中取出標(biāo)本時過于暴力不僅可導(dǎo)致戳孔感染，也有可能造成腹壁血腫。

　　預(yù)防治療建議

　　可從肚臍消毒，調(diào)節(jié)戳孔位置減少器械擺動，切除無血運皮膚，小心取出手術(shù)標(biāo)本，術(shù)前調(diào)控血糖等多方面來預(yù)防及處理。由此可見，手術(shù)當(dāng)中的細節(jié)問題也是不容忽視的，成功的手術(shù)是離不開對于細節(jié)問題的掌控的。

　　脾出血

　　脾臟出血主要分為術(shù)中及術(shù)后出血。手術(shù)需要對His角進行解剖，脾上極處脾胃韌帶較短，幾乎緊貼胃底，故在此處操作時極易發(fā)生胃短血管的損傷和脾上極的撕脫。若術(shù)中損傷造成脾臟被膜下血腫，胃短血管出血凝閉后的遲發(fā)出血則會導(dǎo)致脾臟的術(shù)后出血。我院曾有患者在LRYGB術(shù)后3天翻身時突感左上腹撕裂樣疼痛，隨后表現(xiàn)為心率加快，血色素進行性下降，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)脾周血腫形成，短暫保守治療無效后急診行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾上極處破裂傷伴活動性出血，行脾切除后方才止血。

　　預(yù)防治療建議

　　若為胃短血管損傷導(dǎo)致的出血，應(yīng)立即增加戳孔數(shù)量，用紗布局部持續(xù)壓迫出血處，靜脈出血多可經(jīng)壓迫而自止；若為脾上極處的撕脫傷，則可在吸凈積血暴露清楚后，在吸引器的配合下用電勾作電凝處理，這樣出血處多可被凝閉；LSG時，若胃底部出血而位置暴露困難，且出血被壓迫后情況可控，則可盡快完成標(biāo)本的切除，待標(biāo)本移除，胃底部充分暴露后再從容處理出血；LRYGB時，將His角處的各個解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚后再填塞1塊紗布，以隔離開脾上極，這樣可以預(yù)防從胃小彎側(cè)建立胃后隧道時誤傷脾上極，并可作為胃后隧道貫通的標(biāo)志。

　　胃漏

　　有研究表明，LSG術(shù)后胃漏的發(fā)生率為1.06%，LRYGB術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為2.30%。胃漏的危險因素主要有：超級肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞50kg/m2]；早期過多過快飲食和劇烈嘔吐；袖狀胃切割部位過于靠近胃食管結(jié)合部位等。發(fā)生胃漏后往往需要再次行手術(shù)治療，急性漏時手術(shù)應(yīng)以清除腹腔感染灶、實施穿孔修補為主；術(shù)中胃鏡可為手術(shù)探查定位，條件允許時可在鏡下將穿孔部位夾閉；術(shù)中可聯(lián)合進行空腸造瘺以便于術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。慢性瘺管形成后多需再次行開腹手術(shù)，2例LSG后慢性胃瘺的患者在我院接受了治療，1例行殘胃近端切除術(shù)（食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)），1例行瘺口游離修補術(shù)。2例患者在手術(shù)時均被發(fā)現(xiàn)胃底處組織粘連極重，無法與脾上極分離，故均聯(lián)合進行了脾切除術(shù)。

　　預(yù)防治療建議

　　①矯正管粗細；②釘槍位置選??；③切割線加強；④患者飲食運動宣教。目前對于該并發(fā)癥暫無明確病因，且治療是相對漫長的過程，因此預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)早治療也是尤為重要。

　　胃腔狹窄

　　胃腔狹窄發(fā)生率較低，術(shù)后早期行上消化道造影檢查可檢查是否存在胃腔狹窄。我院曾處理過1例在外院接受LSG后胃角處出現(xiàn)胃腔狹窄的患者，患者由于胃腔狹窄長期無法進食而出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。胃腔狹窄危險因素有：胃小彎胃角處彎折；支撐胃管過細；切割吻合器過于貼近支撐胃管。

　　預(yù)防治療建議

　　使用32~36Fr的支撐胃管，在保證手術(shù)效果的同時又不會造成胃腔狹窄；切割離斷胃壁時不要過度向外牽拉胃大彎，在保證胃處于自然位置且前后壁展平?jīng)]有打折的情況下，將切割吻合器靠近支撐胃管進行切割離斷即可。

　　遠期并發(fā)癥

　　戳孔疝

　　戳孔疝發(fā)生率低，出現(xiàn)腹壁切口疝應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾病患者和合并內(nèi)外科急危重癥者，可行非手術(shù)治療，包括保護切口疝，防止疝內(nèi)容物損傷；局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出；處理咳嗽、便秘等全身情況。

　　較大戳孔深筋膜層仔細縫合關(guān)閉，且插入Trocar時應(yīng)避免過度傾斜以致縫合時深筋膜層缺損暴露困難，也可在腹腔鏡直視下用鉤針縫合戳孔深筋膜層。

　　營養(yǎng)不良

　　代謝手術(shù)的一個重要遠期并發(fā)癥即營養(yǎng)不良，包括蛋白質(zhì)，維生素等營養(yǎng)的代謝紊亂以及鈣，鐵，鋅，硒等微量營養(yǎng)素的缺乏（詳見后續(xù)報道）。

　　其他幾點防治并發(fā)癥的經(jīng)驗

　　除此之外，在我院近幾年的手術(shù)經(jīng)歷中，總結(jié)了其他幾項經(jīng)驗以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　?、僦囟确逝职Y患者術(shù)前應(yīng)適量減重。BMI＞50kg/m2的重度肥胖癥患者在代謝手術(shù)前進行適度減重能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。有研究表明，術(shù)前減重＞9.5%的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于術(shù)前減重＜0.5%的患者。

　　②固定的手術(shù)團隊。建立固定的手術(shù)團隊對于盡快度過代謝手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線十分有益。

　　③嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧也是控制手術(shù)并發(fā)癥的要素之一，尤其是扎實的縫合技術(shù)。

　?、茏⒅丶铀倏祻?fù)外科理念的應(yīng)用實施。

　　從患者的選擇，術(shù)前準(zhǔn)備，到手術(shù)，再到術(shù)后的恢復(fù)，術(shù)后飲食，環(huán)環(huán)相扣，每一個環(huán)節(jié)都不可以掉以輕心。建立多學(xué)科合作團隊，嚴(yán)格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進行術(shù)前評估和準(zhǔn)備，并加強術(shù)后隨訪和營養(yǎng)、運動指導(dǎo)，是提高手術(shù)治療肥胖合并2型糖尿病有效性和安全性的關(guān)鍵。

　　同時，應(yīng)鼓勵開展回顧性調(diào)查研究和前瞻性隨機對照臨床試驗，以建立并積累針對中國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。