慢性冠狀動(dòng)脈完全阻塞性疾病（CTO）的介入治療是冠狀動(dòng)脈介入治療的難點(diǎn)，同時(shí)也是很多介入高手愿意接受的挑戰(zhàn)。和如何開(kāi)通阻塞血管相比，是否需要開(kāi)通阻塞血管的爭(zhēng)議似乎更大。在第2017美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)中，韓國(guó)峨山醫(yī)學(xué)中心的DrPark等通過(guò)19個(gè)亞洲中心的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比理想的藥物治療（OMT）和藥物支架治療（DES）對(duì)于CTO患者遠(yuǎn)期隨訪的影響，其結(jié)果受到廣泛關(guān)注。

　　試驗(yàn)計(jì)劃入選1284人，但由于入選速度較慢，最終僅僅入選798人，隨機(jī)分為兩組：理想藥物治療387人，PCI治療411人。主要的終點(diǎn)事件為：死亡，心梗，中風(fēng)及再次血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)。3年隨訪，主要終點(diǎn)事件在OMT組為19.6%，不亞于PCI組20.6%（意向性治療ITTP=0.008非劣性），OMT組與PCI組在死亡、心梗、卒中以及再次血運(yùn)重建發(fā)生率方面無(wú)顯著性差異，在兩者間無(wú)明顯差異，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量評(píng)分在各時(shí)間段兩者間亦無(wú)差異。

　　結(jié)論為：對(duì)于冠脈CTO，藥物治療在3年隨訪的聯(lián)合終點(diǎn)事件，如心梗，死亡，中風(fēng)及任何血運(yùn)重建并不劣于藥物支架的介入治療。

　　如何客觀評(píng)價(jià)DECISIONCTO研究意義？

　　PARK教授在陳述試驗(yàn)前：列舉了一個(gè)43歲，前降支近端且有良好逆供的CTO病例，患者無(wú)癥狀而且還有良好的活動(dòng)耐受力，平板運(yùn)動(dòng)及心肌核素掃描均陰性，并且提出問(wèn)題：這樣的病變是否需要PCI治療。他指出：CTO的病理生理與冠狀動(dòng)脈的高度狹窄截然不同，CTO不存在冠脈的斑塊破裂可能并且富有豐富的側(cè)枝循環(huán)。開(kāi)通閉塞血管可以降低心絞痛發(fā)生次數(shù)，改進(jìn)生活質(zhì)量，提高射血分?jǐn)?shù)，延長(zhǎng)生存。但同時(shí)，CTO介入治療也存在者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。以往關(guān)于CTO的研究均為觀察性研究，對(duì)比成功開(kāi)通及非成功開(kāi)通的CTO患者，缺乏和理想的藥物治療相對(duì)比。所以DECISION-CTO研究是歷史上第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的CTO研究，對(duì)比CTO介入治療和藥物治療在患者遠(yuǎn)期硬終點(diǎn)事件的差異，具有非常重要的意義。

　　如何客觀看待DECISIONCTO研究的結(jié)果

　　DECISIONCTO的研究設(shè)計(jì)為非劣性，部分原因可能是樣本量難以達(dá)到優(yōu)效性或等效檢驗(yàn)所需，最終研究入選僅65%的樣本量，所以一定程度上會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性有所影響。從病變的性質(zhì)上看，研究排除了多支的CTO病變，J-CTO平均在2.3左右，CTO開(kāi)通的成功率為91.1%，應(yīng)用了超過(guò)24%的逆向技術(shù)，6%進(jìn)行IVUS指導(dǎo)，76%應(yīng)用微導(dǎo)管或OTW支持，72%的通過(guò)病變導(dǎo)絲為中度以上硬度的導(dǎo)絲。所以基本上代表了目前較高水平的CTO介入治療。在更為接近真實(shí)世界的PerProtocol分析中，三年的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生在OMT組為22.3%，PCI組為19%，事件發(fā)生的比率為86%，與預(yù)先設(shè)定的0.7的non-inferioritymargin統(tǒng)計(jì)上明顯差異（P=0.15），且5年的結(jié)果差異更為顯著（29%，對(duì)比25%），曲線分開(kāi)也更為明，還是可以看出CTO治療有改善整體預(yù)后的趨勢(shì)。

　　所以雖然文章最后得出結(jié)論OMT治療在有效性終點(diǎn)上不劣于PCI，但并不能曲解為目前的CTO治療是無(wú)效的，也絕不能把結(jié)果擴(kuò)大化。文中關(guān)于生活質(zhì)量的評(píng)估的結(jié)果值得我們深思。CTO-PCI治療并沒(méi)有改善任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者心絞痛的頻率，評(píng)分，穩(wěn)定性，也沒(méi)有提高患者的活動(dòng)限量，對(duì)治療的滿意度及整體的生活質(zhì)量。

　　如何根據(jù)DECSION－CTO制定CTO的治療策略

　　當(dāng)然，僅僅根據(jù)DECISION-CTO的研究結(jié)果絕對(duì)不能否認(rèn)目前國(guó)內(nèi)外專家在CTO治療方面的進(jìn)展和所做的努力。但是也非常嚴(yán)肅的提醒我們，是不是所有的CTO病變都需要介入治療。筆者所在的中心曾經(jīng)請(qǐng)日本的一位非常著名的介入專家（實(shí)際上是我的老師）對(duì)一例右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者行介入手術(shù)，手術(shù)通過(guò)LAD的逆向側(cè)枝，非常漂亮的成功了，但術(shù)后的當(dāng)天患者即發(fā)生了急性前壁的心梗，緊急行介入治療。術(shù)后患者反復(fù)發(fā)生RCA支架內(nèi)再狹窄。試問(wèn)這樣術(shù)前沒(méi)有活動(dòng)性缺血證據(jù)的患者是否會(huì)通過(guò)PCI受益？8年前我在日本進(jìn)修時(shí)，驚嘆于日本的工匠精神，每一個(gè)病變術(shù)者都在考慮“Howtodoitperfectly”，而一年后我到美國(guó)時(shí)，卻感覺(jué)到很多術(shù)者在碰到病變時(shí)會(huì)退一步，問(wèn)問(wèn)自己”Whytodoit？Arethereanydata，oranybenefitforthepatient“?；貒?guó)后，我真心的感受到國(guó)內(nèi)介入水平的進(jìn)步，很多介入專家已經(jīng)擁有一份工匠之心去使自己的介入像一部作品一樣完美，而并非“Justdoit？”但在CTO的治療當(dāng)中，我們除了關(guān)注器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步外，是否也需要通過(guò)更過(guò)的臨床試驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)，借助更多的無(wú)創(chuàng)手段（平板運(yùn)動(dòng)，核素掃描等）來(lái)確定哪些CTO的患者會(huì)從PCI或者CABG中獲益，針對(duì)性地實(shí)施更為精準(zhǔn)的治療。