一直以來，阿司匹林作為急性冠脈綜合征（ACS）治療的主力軍已達(dá)30年之久，低劑量利伐沙班能否撼動(dòng)阿司匹林治療ACS的地位是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　華盛頓時(shí)間3月18日上午，GEMINI-ACS-1研究結(jié)果發(fā)布，提示與常規(guī)治療（阿司匹林+1種抗血小板藥物）相比，ACS患者接受利伐沙班（1種抗凝劑）+1種抗血小板藥物（氯吡格雷或替格瑞洛）不增加出血并發(fā)癥。

　　此項(xiàng)雙盲研究旨在評(píng)估ACS患者在P2Y12抑制劑基礎(chǔ)上加用低劑量利伐沙班或阿司匹林的安全性，共納入來自21個(gè)國家的3037例因心臟病發(fā)作（89%）或不穩(wěn)定性心絞痛（11%）入院10天內(nèi)的患者，平均年齡63歲，75%為男性。過去1年內(nèi)曾有腎功能受損、活動(dòng)性出血、腦出血或胃腸道出血者，以及接受長期抗凝治療者排除在外?；颊叻梅€(wěn)定劑量的氯吡格雷或替格瑞洛至少48h，隨機(jī)分為接受低劑量利伐沙班（2.5mg，2次/天）治療組和阿司匹林（100mg/天）治療組。中位治療時(shí)間291天，中位隨訪期326天。研究的主要終點(diǎn)為臨床顯著出血。“目前患者終身服用阿司匹林已成為ACS的標(biāo)準(zhǔn)治療，盡管很少有證據(jù)表明此方案能有效預(yù)防ACS早期心臟病復(fù)發(fā)”，主要研究者、美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心E.MagnusOhman博士提到，“該研究首次證明，用更有針對(duì)性的新藥即低劑量利伐沙班替代阿司匹林，不增加雙聯(lián)抗血小板治療的額外出血風(fēng)險(xiǎn)。”Ohman博士指出，“盡管Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果表明利伐沙班和抗血小板藥物是安全的，但并未證明此方案是否有效預(yù)防心臟病復(fù)發(fā)，一個(gè)更大的Ⅲ期試驗(yàn)將會(huì)明確回答該治療方案是否安全且有效。此外，該研究的不足之處在于，93%的受試者都是白種人，所以該研究的結(jié)果或許不適用其他種族。”

　　1.GEMINI-ACS-1研究及其主要結(jié)果

　　GEMINI-ACS-1研究是一項(xiàng)在ACS患者評(píng)估低度抗凝治療（利伐沙班）聯(lián)合口服抗血小板治療（氯吡格雷或替格瑞洛）與雙聯(lián)口服抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）對(duì)嚴(yán)重出血的影響的多中心（21個(gè)國家371個(gè)中心）、隨機(jī)、雙盲研究。這項(xiàng)研究共入選3037例ACS患者，在接受1種P2Y12抑制劑（氯吡格雷44%，替格瑞洛56%）基礎(chǔ)上，其中1518例接受阿司匹林，1519例接受利伐沙班。平均隨訪291天的結(jié)果顯示，利伐沙班組非CABG的TIMI定義的出血有80例（發(fā)生率5%），與阿司匹林組74例（5%）沒有明顯區(qū)別（HR1·09，95%CI0·80–1·50；p=0·5840）。

　　2.為什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究？

　　首先，ACS與穩(wěn)定性冠心病患者的情況明顯不同，盡管阿司匹林加P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)12個(gè)月是ACS患者發(fā)病后的標(biāo)準(zhǔn)療法，但仍然有3%的患者發(fā)生缺血事件。既往臨床研究顯示，ACS患者的凝血酶活性持續(xù)增加，其活性增加可持續(xù)半年。因此，ACS的抗栓治療應(yīng)當(dāng)包括較長時(shí)間的抗血小板治療和抗凝治療。其次，ATLASACS2-TIMI51研究表明，在DAPT基礎(chǔ)上加用Xa因子抑制劑利伐沙班，可明顯減少心血管死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)事件，但出血事件增多，部分抵消了其獲益。這項(xiàng)新研究采用低劑量利伐沙班，觀察是否能明顯減少出血，即提高安全性。

　　3.這項(xiàng)研究的意義何在？

　　這是一項(xiàng)具有重大臨床意義的研究。首先從臨床上再次證明在ACS患者較長時(shí)期抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療的重要性，有可能顛覆過去單純DAPT的概念。其次證明低度抗凝治療+P2Y12抑制劑治療的有效性和安全性，即與標(biāo)準(zhǔn)DAPT比較，有效性提高，而安全性并沒有降低。

　　4.這項(xiàng)研究的不足

　　除了研究者們自己提出的還需要在更大規(guī)模的ACS患者中驗(yàn)證較長時(shí)期抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療的有效性和安全性之外，我個(gè)人認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)對(duì)ACS患者進(jìn)行缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層，來驗(yàn)證哪些ACS患者最能夠從這種治療新模式中獲益。