毫不夸張地說,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)的問世徹底改變了精神科臨床實踐。除抑郁障礙外,SSRIs在焦慮障礙、經(jīng)前期心境障礙、進(jìn)食障礙等精神障礙的治療中均扮演著重要的角色。
目前,SSRIs類藥物主要包括六種,即「五朵金花」氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭,以及艾司西酞普蘭。目前,主流指南在進(jìn)行藥物推薦時往往強調(diào)SSRIs作為整體的療效及耐受性優(yōu)勢,但對于個體藥物的討論有限。事實上,這些藥物既有共同點,也有各自獨特的藥理學(xué)特征。
SSRIs的共同點
顧名思義,SSRIs的主要藥理學(xué)機(jī)制類似,即選擇性(Selective)對5-羥色胺(Serotonin)再攝?。≧euptake)進(jìn)行強效抑制(Inhibitor),機(jī)制為阻斷5-HT轉(zhuǎn)運體(SERT)。
基于單胺假說,當(dāng)機(jī)體處于抑郁狀態(tài)時,突觸前胞體樹突及突觸近軸突末端處的5-HT可能缺乏,單胺遞質(zhì)受體上調(diào)。服用SSRIs后,SSRIs可阻斷SERT,但并不像很多人所想象的那樣立即升高突觸處5-HT的水平,而是首先引發(fā)中縫核胞體樹突部位5-HT水平的顯著升高,刺激鄰近5-HT1A自受體,這一效應(yīng)可能與SSRIs治療初期的一些副作用(如焦慮的一過性加重)相關(guān)。一段時間后,5-HT1A受體下調(diào)脫敏,5-HT釋放脫抑制,繼而產(chǎn)生一系列藥理效應(yīng)。上述生理過程存在延遲,或可解釋SSRIs的起效延遲現(xiàn)象。
簡言之,目前看來,SSRIs仍是通過誘發(fā)關(guān)鍵通路5-HT再攝取的脫抑制發(fā)揮藥理效應(yīng),這一過程頗為強效但存在延遲。SSRIs治療早期可出現(xiàn)種種副作用,但隨著特定受體的脫敏,這些副作用往往可以緩解。
從臨床角度而言,SSRIs的耐受性均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)抗抑郁藥;過量中毒風(fēng)險較低;用藥方便,每天基本僅需服用一次。另外,不同SSRIs的副作用也較為相似,如消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉等)、中樞神經(jīng)副作用(焦慮、失眠、頭暈等)、性功能障礙、5-HT綜合征等。
SSRIs的不同點
盡管SSRIs的機(jī)制類似,但臨床中患者對一種SSRI應(yīng)答/耐受不佳,而對另一種SSRI應(yīng)答/耐受良好的情況非常常見。上述現(xiàn)象提示,SSRIs之間存在微妙的差異。例如,不同SSRIs的「選擇性」有所差異;另外,除上文提到的阻斷SERT這一主要機(jī)制外,SSRIs往往具有一系列次要藥理學(xué)效應(yīng),任何兩種SSRI均不盡相同。
氟西汀
關(guān)鍵特性:拮抗5-HT2C受體,微弱抑制NE再攝取,半衰期長
簡言之,拮抗5-HT2C受體可使NE和DA脫抑制釋放,進(jìn)而為氟西汀帶來「激活」特性:很多患者僅僅在服藥一次后即可感受到精力恢復(fù)及疲乏感的減輕。對于存在睡眠過多、精神運動性遲滯、疲乏等癥狀的患者,氟西汀可能是SSRIs中最為合適的。另外,該藥針對暴食的療效可能也與5-HT2C受體拮抗效應(yīng)有關(guān)。然而,激活作用也使得該藥可能不適用于伴有顯著激越、失眠及焦慮的患者:若進(jìn)一步激活,甚至可能引發(fā)驚恐發(fā)作。此外,氟西汀在高劑量下還具有較弱的NE再攝取抑制效應(yīng)。
氟西汀的半衰期較長(2-3天),活性代謝產(chǎn)物的半衰期更長(2周)。一方面,半衰期較長提示停藥癥狀的風(fēng)險較低;另一方面,清除較慢也意味著與其他藥物共存的時間延長:為降低5-HT風(fēng)險,氟西汀需停藥5周方能換用MAOIs,而其他SSRIs通常僅需2周。
帕羅西汀
關(guān)鍵特性:抗膽堿能效應(yīng),阻斷NE轉(zhuǎn)運體,性功能障礙,停藥癥狀
帕羅西汀有助于使患者平靜下來,可能與其相對較強的抗膽堿能效應(yīng)有關(guān),這使得很多醫(yī)生傾向于使用該藥治療伴焦慮癥狀的患者。另外,帕羅西汀還擁有較弱的NE轉(zhuǎn)運體(NET)阻斷效應(yīng),可能有助于改善抑郁,尤其是在高劑量下。換言之,帕羅西汀在特定劑量下可能是一種「小號」的雙通道抗抑郁藥。
帕羅西汀可抑制一氧化氮(NO)合成酶,理論上可升高患者(尤其是男性)性功能障礙的風(fēng)險。另外,停用帕羅西汀時常出現(xiàn)停藥癥狀,包括靜坐不能、不安、胃腸道反應(yīng)、頭暈等,可能與膽堿能反跳有關(guān)。
舍曲林
關(guān)鍵特性:阻斷DA轉(zhuǎn)運體,結(jié)合σ1受體
相比于其SERT阻斷效應(yīng),舍曲林對DA轉(zhuǎn)運體(DAT)的阻斷效應(yīng)較弱;然而有觀點稱,即便是較弱的DAT阻斷效應(yīng)或許也能帶來顯著的臨床獲益,如精力、動機(jī)及集中注意力方面的改善。一些醫(yī)師將其與安非他酮聯(lián)用,兩者均具有較弱的DAT阻斷作用,進(jìn)而形成協(xié)同效應(yīng)。與氟西汀類似,舍曲林可導(dǎo)致過度激活,針對焦慮患者用藥時宜緩慢滴定。
結(jié)合σ1受體的意義尚不明確,甚至有「sigma之謎」(sigmaenigma)的說法。目前認(rèn)為可能有助于抗焦慮,以及改善抑郁患者的精神病性成分;針對精神病性抑郁患者,舍曲林相對于其他一些SSRIs具有一定優(yōu)勢。另外,該藥擁有兒童強迫癥的適應(yīng)證。
氟伏沙明
關(guān)鍵特性:與σ1受體的結(jié)合力較強
在美國,氟伏沙明至今未被批準(zhǔn)用于治療抑郁,主要用于治療強迫障礙和焦慮,這一現(xiàn)象在SSRIs中僅此一家。與舍曲林類似,該藥可結(jié)合σ1受體,且結(jié)合力強于舍曲林。近期研究顯示,氟伏沙明可能是σ1受體的激動劑;除抗焦慮特性外,該藥針對精神病性抑郁可能具有優(yōu)勢。
西酞普蘭
關(guān)鍵特性:兩種異構(gòu)體,抗組胺效應(yīng),QTc間期延長
西酞普蘭由兩種異構(gòu)體組成,即R-西酞普蘭和S-西酞普蘭,兩者互為鏡像,故西酞普蘭又稱「消旋西酞普蘭」。R-西酞普蘭可干擾S-西酞普蘭對SERT的阻斷,進(jìn)而影響整體療效,尤其是在低劑量下;另外,R-西酞普蘭還具有輕度的抗組胺效應(yīng),進(jìn)而造成體重增加等副作用。最終的結(jié)果是,消旋西酞普蘭在低劑量下的療效并不確切,而加量又可能升高QTc間期延長的風(fēng)險。
簡言之,消旋西酞普蘭中含有R-西酞普蘭并非人們希望看到的,有必要將其移除,僅保留單一S-西酞普蘭。事實上人們已經(jīng)做到了:艾司西酞普蘭即單一的S-西酞普蘭。
西酞普蘭可能是SSRIs中過量安全性相對較差的,但過量死亡風(fēng)險仍遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)抗抑郁藥。總體而言,西酞普蘭的耐受性較理想,對老年患者較為適用。
艾司西酞普蘭
關(guān)鍵特性:高度選擇性,耐受性佳,藥物相互作用少
如上所述,艾司西酞普蘭去除了R-西酞普蘭的抗組胺效應(yīng)及其對阻斷SERT的干擾,使得較低劑量下的療效較為確切,而無須使用更高的劑量,如此一來也降低了QTc間期延長的風(fēng)險。權(quán)威精神藥理學(xué)家StephenM.Stahl認(rèn)為,艾司西酞普蘭「深得SSRIs的精髓」(thequintessentialSSRI),其純凈的SERT阻斷效應(yīng)幾乎可解釋其全部的藥理學(xué)效應(yīng)。
此外,艾司西酞普蘭經(jīng)由CYP介導(dǎo)的藥物相互作用最少,可能是耐受性最好的SSRI。
用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;②反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者;③痛風(fēng)石;④尿酸性腎結(jié)石和(或)尿酸性腎??;⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥52滋陰補腎。用于腎陰虧損,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,盜汗遺精。
健客價: ¥12補氣養(yǎng)血,保產(chǎn)安胎。用于妊娠氣虛,腰酸腿痛,胎動不安,屢經(jīng)流產(chǎn)。
健客價: ¥57用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;②反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者;③痛風(fēng)石;④尿酸性腎結(jié)石和(或)尿酸性腎?。虎萦心I功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥68該產(chǎn)品用于體外監(jiān)測人體毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度。
健客價: ¥169滋陰養(yǎng)血,補心安神。用于心陰不足,心悸健忘,失眠多夢,大便干燥。
健客價: ¥13用于普通感冒的輔助治療。
健客價: ¥45治療念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病等,用于接收化療、放療盒免疫抑制患者的治療預(yù)防,本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和組織胞漿菌病的治療。
健客價: ¥6.5祛風(fēng)散寒,活血通絡(luò)。用于風(fēng)寒之邪引起的鼻塞不通,偏正頭痛,或伴寒熱。
健客價: ¥88.3清熱燥濕,涼血止血,固精。用于下焦?jié)駸崴履I熱,尿路感染,前列腺炎,尿中帶血,遺精;附件炎,宮頸炎,盆腔炎,月經(jīng)過多;淋病,以及濕疹、皮炎,瘡瘍腫毒等。
健客價: ¥65男性自慰。
健客價: ¥2591. 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)患者;3.痛風(fēng)石;4.尿酸性腎結(jié)石和/或尿酸性腎病;5.有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥36用于手足皸裂;也可用于角化型手足癬所引起的皸裂。
健客價: ¥2.5清血熱。用于肝瘀血熱,肝區(qū)疼痛,目膚發(fā)黃,尿黃。
健客價: ¥30適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價: ¥5.5祛痘。
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健客價: ¥16.8本品適用于敏感細(xì)菌所引起的下列感染中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。
健客價: ¥10清潤咽喉功能。
健客價: ¥7.8祛風(fēng)止痛。用于偏頭痛,眉棱骨痛,額竇炎。
健客價: ¥18祛風(fēng)止痛、除濕豁痰、舒筋活絡(luò)。用于缺血性中風(fēng)引起的偏癱,風(fēng)濕痹證(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)引起的疼痛、筋脈拘急腰腿疼痛及跌打損傷引起的行走不便和胸痹心痛證。
健客價: ¥39祛風(fēng)散寒,活血通絡(luò)。用于頭痛屬風(fēng)寒瘀血阻滯脈絡(luò)證者,癥見頭脹痛或刺痛,痛有定處,反復(fù)發(fā)作,遇風(fēng)寒誘發(fā)或加重。
健客價: ¥30祛風(fēng)散寒,活血通絡(luò)。用于頭痛屬風(fēng)寒瘀血阻滯脈絡(luò)證者,癥見頭脹痛或刺痛,痛有定處,反復(fù)發(fā)作,遇風(fēng)寒誘發(fā)或加重。
健客價: ¥39