董蔚：心力衰竭合并心律失常的臨床診治

2017-03-18 來源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：在因心衰住院的患者中，18.1%在住院期間會(huì)新出現(xiàn)房顫。急性心衰住院患者合并房顫的比例為44%，慢性心衰住院患者合并比例為37.6%，門診心衰患者合并比例為25~37%。NYHAI級(jí)心衰合并房顫的比例不足5%，IV級(jí)心衰合并比例為50%。

　　在近日召開的2017中國國際心力衰竭會(huì)議上，來自解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科董蔚教授以“心力衰竭合并心律失常的臨床診治”為題做了精彩報(bào)告。

　　一、心律失常在心衰患者中的流行病學(xué)

　　在導(dǎo)致心衰患者住院的原因中，心律失常占13.5%，位列第3位。

　　1.房顫

　　在因心衰住院的患者中，18.1%在住院期間會(huì)新出現(xiàn)房顫。急性心衰住院患者合并房顫的比例為44%，慢性心衰住院患者合并比例為37.6%，門診心衰患者合并比例為25~37%。NYHAI級(jí)心衰合并房顫的比例不足5%，IV級(jí)心衰合并比例為50%。不同國家住院心衰患者的注冊研究顯示，心衰住院患者基線合并房顫的比例為24~44%。心衰和房顫已經(jīng)成為了全球持續(xù)增長的兩大健康問題。

　　心衰與房顫共存的可能原因是二者存在共同的危險(xiǎn)因素，例如年齡、高血壓、冠心病、瓣膜功能不全、糖尿病和肥胖等因素。心衰是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而房顫會(huì)加重心衰，房顫心室率過快也可導(dǎo)致心衰。心衰可使非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中及系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加40%；心衰診斷后第一個(gè)月內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。

　　2.室性心律失常

　　心衰可能合并多種類型的室性心律失常，例如室性早搏、非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速和室撲。雖然現(xiàn)有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和植入裝置等多種評(píng)估方式，但仍難以準(zhǔn)確評(píng)估。

　　不同類型室性心律失常預(yù)后不同。室性心律失?？墒剐乃セ颊叩?年全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加75.8%，使1年猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加96.1%。

　　3.其他類型心律失常

　　房性心動(dòng)過速及心房撲動(dòng)約30%心衰患者合并房速。房速可加重心衰癥狀，影響CRT起搏效率。減慢房室傳導(dǎo)的藥物有時(shí)受制于心衰難以奏效。頑固性房速可以考慮射頻消融及起搏器植入治療；房撲可行射頻消融，在預(yù)防栓塞方面與房顫等同對(duì)待。

　　緩慢性心律失常約6%心衰患者合并緩慢性心律失常。

　　二、心衰合并不同臨床情況下的心律失常

　　心衰患者評(píng)估節(jié)律的目的包括：①對(duì)有可疑心律失常相關(guān)癥狀的患者進(jìn)行診斷及監(jiān)測；②評(píng)估心源性猝死及動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無癥狀（安靜）心律失常。

　　1.心梗后心衰合并心律失常

　　植入式心臟監(jiān)護(hù)提示，急性心梗后新發(fā)房顫是最常見的心律失常，2年內(nèi)發(fā)病率可達(dá)27.6%，而且與死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)增加、心衰惡化等不良預(yù)后相關(guān)。此外，急性心梗后高度房室傳導(dǎo)阻滯（9.8%）、竇性心動(dòng)過緩（12.1%）與心源性死亡高度相關(guān)。

　　2.心律失常誘導(dǎo)的心衰（心動(dòng)過速性心肌?。?/p>

　　通常此類患者的心律失常負(fù)荷超過10000次/24h或15~20%。室性早搏QRS波≥140ms與左室功能不全相關(guān)。雖然心律失常治療后1周可以看到左室恢復(fù)，但一般需要3~4個(gè)月或更長時(shí)間才能看到。心動(dòng)過速復(fù)發(fā)可再次導(dǎo)致心功能惡化。

　　三、心衰合并心律失常的治療

　　1.房顫

　　伴有房顫的心衰患者的評(píng)估：無論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問題：

　　識(shí)別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術(shù)、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因?yàn)檫@些可決定管理策略；

　　評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)和是否需要抗凝治療；

　　評(píng)估心室率和是否需要控制室率；

　　評(píng)估心衰和房顫的癥狀。

　　心衰患者的房顫預(yù)防

　　很多心衰藥物（ACEI、ARB、β受體阻滯劑和MRA）都會(huì)降低房顫發(fā)生率；

　　伊伐布雷定可增加房顫發(fā)生率；

　　CRT對(duì)房顫發(fā)生幾乎沒有影響；

　　如果β受體阻滯劑不能控制的話，胺碘酮治療陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，以幫助達(dá)到竇性心律和降低轉(zhuǎn)復(fù)后不久的高復(fù)發(fā)率，一般應(yīng)限于短期（＜6個(gè)月）使用；

　　伴有房顫的心衰患者禁用決奈達(dá)隆。

　　心室率控制

　　不明確最佳心室率者控制在60~100次/分；

　　運(yùn)動(dòng)最佳心室率不明確者控制在110次/分以下；

　　β受體阻滯劑、地高辛或其聯(lián)合可用于控制心室率；

　　胺碘酮及非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用較多，不用于HFrEF患者，在HFpEF患者中效果不明確；

　　藥物療效不佳者考慮房室結(jié)消融進(jìn)而心室起搏。

　　對(duì)降低慢性心衰患者的死亡率或發(fā)病率而言，節(jié)律控制策略（包括藥物或電復(fù)律）并不優(yōu)于室率控制策略。房顫射頻消融或房室結(jié)消融（后續(xù)植入起搏器）可能適用于癥狀性或頑固快速心室率房顫。

　　抗凝治療

　　SAMe-TT2R2評(píng)分0~2分者使用VKA治療，TTR＞70%；

　　SAMe-TT2R2評(píng)分＞2分者，NOAC可能是更好的選擇。

　　2.室性心律失常

　　3.緩慢性心律失常

　　四、小結(jié)

　　心衰合并心律失常

　　房顫多見，二者相互影響；

　　室性心律失常中，室性早搏及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速多見，對(duì)死亡率影響不明確，室性心動(dòng)過速及室顫與猝死相關(guān)；

　　緩慢性心律失常與全因死亡及心源性猝死相關(guān)。

　　識(shí)別及治療

　　高危人群應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和治療房顫；

　　不推薦給無癥狀心衰患者常規(guī)篩查室性心律失常；

　　持續(xù)性室性心動(dòng)過速無論有無癥狀，通常都需要治療；

　　緩慢性心律失?；颊叻堑饺f不得已不停用β受體阻滯劑。

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本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。

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1.房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn)，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。

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1.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。

活血化瘀，行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項(xiàng)疼痛及心律失常，高血脂等癥。

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1.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。

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1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥。2.預(yù)防低鉀血癥當(dāng)患者存在失鉀情況。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。

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電解質(zhì)補(bǔ)充藥。可用于低鉀血癥、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。

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苯妥英鈉片，適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎）、單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解（recessivedystrophicepidermolysisbullosa），發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患），肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時(shí)心臟傳

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主要用于慢性室性心律失常，如室性早博、室性心動(dòng)過速。

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活血化瘀、行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項(xiàng)疼痛及心律失常、高血脂等癥。

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