2017GOLD報(bào)告內(nèi)容

　　慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）近期發(fā)布了2017版COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略報(bào)告（GOLD2017），新版報(bào)告對(duì)先前版本進(jìn)行了重大更新，其中，對(duì)于慢阻肺急性加重（AECOPD）的更新內(nèi)容是廣大臨床醫(yī)生最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

　　定義

　　GOLD2017將AECOPD定義為“呼吸癥狀的急性惡化，導(dǎo)致需額外的治療”，較舊版本“呼吸道癥狀?lèi)夯隽似淙粘５牟▌?dòng)范圍，需更改藥物治療為特征的急性事件”更為簡(jiǎn)潔明了。

　　入院指征

　　GOLD2017對(duì)AECOPD的入院指征進(jìn)行了清晰的表述，并刪除了舊版中“頻繁急性加重”和“老齡”這兩個(gè)特征。患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀（如靜息呼吸困難突然惡化、呼吸頻率高、氧飽和度下降，意識(shí)模糊、困倦等）、急性呼吸困難、新的體征（如發(fā)紺、水腫等）、原藥物治療方案失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、家庭支持治療難以維系等皆為入院指征。

　　治療

　　在AECOPD的治療方面，常用藥物推薦依然為支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素。具體為推薦短效β2受體激動(dòng)劑加或不加短效抗膽堿能藥作為AECOPD的起始支氣管擴(kuò)張方案，并在急性加重期間及出院前，盡早開(kāi)始穩(wěn)定期的治療方案。另外，鑒于茶堿類(lèi)藥物的副作用顯著，不再推薦這一類(lèi)藥物治療。

　　出院后隨訪

　　GOLD2017在舊版提倡4~6周后對(duì)患者進(jìn)行早期隨訪的基礎(chǔ)上，增加推薦針對(duì)患者進(jìn)行12~16周后的二次隨訪，并將舊版4~6周后隨訪內(nèi)容中的肺功能評(píng)估[主要為第一秒用力呼氣容積（FEV1）]移至二次隨訪，而將出院標(biāo)準(zhǔn)和后續(xù)隨訪評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行整合，更方便了臨床醫(yī)生進(jìn)行實(shí)踐操作。

　　總的來(lái)說(shuō)，GOLD2017對(duì)AECOPD的更新更有助于臨床醫(yī)師清晰全面地認(rèn)識(shí)并處理AECOPD。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

　　慢阻肺急性加重的管理目標(biāo)

　　AECOPD是指呼吸癥狀的急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療，其給患者帶來(lái)多方面的影響。除了導(dǎo)致患者癥狀的惡化、額外就診或急診或住院外，同時(shí)常伴有肺功能衰退、生活質(zhì)量下降和呼吸困難程度加重。GOLD2017報(bào)告明確了AECOPD的管理目標(biāo)，即減少當(dāng)前急性加重的影響及預(yù)防未來(lái)急性加重的發(fā)生。

　　短期目標(biāo)：減少當(dāng)前急性加重的影響

　　這一目標(biāo)在于迅速緩解患者癥狀和急性加重帶來(lái)的不良影響。除了常規(guī)的患者評(píng)估和氧療等處理外，首先需要考慮藥物治療。GOLD2017推薦吸入短效支氣管擴(kuò)張劑作為AECOPD的一線基礎(chǔ)治療，且不再推薦使用茶堿類(lèi)藥物。已經(jīng)有充分的研究證明，吸入短效支氣管擴(kuò)張劑的療效與安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于茶堿類(lèi)藥物。糖皮質(zhì)激素用于AECOPD仍然是A類(lèi)依據(jù)，但建議控制療程為5~7天，并指出口服與靜注潑尼松等效。霧化吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）可作為全身激素的替代治療。對(duì)于有感染表現(xiàn)者，推薦應(yīng)用抗生素，療程為5~7天。

　　長(zhǎng)期目標(biāo)：預(yù)防未來(lái)急性加重發(fā)生

　　這一目標(biāo)在于降低慢阻肺患者未來(lái)反復(fù)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。GOLD2017建議首先應(yīng)識(shí)別并減少患者危險(xiǎn)因素的暴露。戒煙、減少室內(nèi)和室外空氣污染、避免職業(yè)暴露等都已被證明可有效減少急性加重和疾病進(jìn)展。其中，戒煙是特別重要的問(wèn)題，需要患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員和全社會(huì)共同關(guān)注的推動(dòng)。

　　預(yù)防AECOPD的藥物治療是學(xué)界關(guān)注與研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。GOLD2017推薦在急性加重期間或出院前，應(yīng)盡早開(kāi)始長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)合ICS的穩(wěn)定期長(zhǎng)期維持治療。堅(jiān)持規(guī)范的穩(wěn)定期藥物治療能減輕癥狀，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，改善健康狀況。

　　GOLD2017指出，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）均能減少AECOPD的發(fā)生頻率，而二者的聯(lián)合制劑比單用其一的效果更好。此外關(guān)于三聯(lián)升級(jí)使用LABA+LAMA+ICS的吸入治療，不同的升級(jí)途徑帶來(lái)不同療效改變。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）顯示LAMA添加至LABA+ICS可改善肺功能、患者相關(guān)結(jié)局，尤其是急性加重風(fēng)險(xiǎn)。但目前中國(guó)沒(méi)有LAMA聯(lián)合LABA雙重長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑上市可供臨床使用，也缺乏這類(lèi)藥物在中國(guó)患者中使用的臨床經(jīng)驗(yàn)。ICS聯(lián)合LABA及LAMA仍是目前中國(guó)慢阻肺患者長(zhǎng)期維持治療的常用藥物。

　　對(duì)于AECOPD風(fēng)險(xiǎn)高的患者，多項(xiàng)RCT及真實(shí)世界研究顯示ICS聯(lián)合LABA能夠改善肺功能、減輕癥狀、降低急性加重發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。GOLD2017保留了ICS聯(lián)合LABA用于C、D組患者的治療推薦。

　　GOLD2017新增明確推薦磷酸二酯酶4抑制劑羅氟司特作為一種預(yù)防用藥的選擇，可降低慢阻肺中度或重度急性加重頻率。也指出有研究提示，長(zhǎng)期阿奇霉素或紅霉素治療（1年）可減少急性加重，但同時(shí)需注意阿奇霉素可增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)和聽(tīng)力損傷風(fēng)險(xiǎn)。黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦或N-乙酰半胱氨酸因可降低急性加重頻率，也被GOLD2017新增推薦為可選擇的治療。

　　此外，由于大部分藥物均為吸入性藥物，醫(yī)生教會(huì)患者掌握吸入技巧，并對(duì)吸入技巧定期評(píng)估顯得格外重要。

　　對(duì)于急性加重的管理，臨床醫(yī)生需要全程關(guān)注急性加重期的處理和穩(wěn)定期的長(zhǎng)期維持治療。貫徹落實(shí)GOLD2017的治療策略，可有效改善患者癥狀、肺功能、生活質(zhì)量和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。然而在我國(guó)，慢阻肺患者接受穩(wěn)定期長(zhǎng)期維持治療的比例低、依從性差、使用藥物方法錯(cuò)誤等問(wèn)題仍然普遍存在。對(duì)于眾多的長(zhǎng)期維持治療方案，如何個(gè)體化選擇是未來(lái)研究的重要方向。建立臨床工作規(guī)范，在AECOPD住院期間規(guī)范的治療，出院前給予長(zhǎng)期維持治療的方案并對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)教育，將會(huì)有助于提高我國(guó)慢阻肺的治療水平，造福患者的健康。

　　中國(guó)慢阻肺急性加重現(xiàn)狀及對(duì)策

　　在中國(guó)，AECOPD的特點(diǎn)是發(fā)作頻繁，疾病程度嚴(yán)重，疾病負(fù)擔(dān)沉重。一項(xiàng)針對(duì)亞太地區(qū)的大型流行病學(xué)調(diào)查（EPIC-ASIA）數(shù)據(jù)顯示，26%的中國(guó)慢阻肺患者在過(guò)去一年中急性加重次數(shù)達(dá)3次。頻繁急性加重患者的肺功能下降程度明顯高于非頻繁急性加重患者，且死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)為期1年的回顧性調(diào)查研究中，共納入全國(guó)11家三級(jí)醫(yī)院門(mén)診連續(xù)就診的749例慢阻肺患者，結(jié)果顯示GOLD綜合評(píng)估C、D組患者比例高達(dá)81.6%。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響。

　　對(duì)于AECOPD管理的長(zhǎng)期目標(biāo)，GOLD2017強(qiáng)調(diào)要預(yù)防未來(lái)急性加重反復(fù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，明確堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范穩(wěn)定期治療對(duì)于預(yù)防AECOPD至關(guān)重要。同樣，對(duì)于中國(guó)患者，減少未來(lái)AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)也是重要的臨床治療和疾病管理目標(biāo)。

　　國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，60%的慢阻肺患者在急性加重期恢復(fù)后即自行終止治療，這一現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。因此，針對(duì)中國(guó)患者AECOPD的特點(diǎn)，大力加強(qiáng)對(duì)慢阻肺的干預(yù)，尤其是穩(wěn)定期的干預(yù)，對(duì)于減少急性加重次數(shù)，防患于未然具有重要意義，這需要臨床醫(yī)生和患者雙方共同配合。

　　一方面，臨床醫(yī)生必須積極加強(qiáng)患者教育并制定規(guī)范的治療方案。GOLD2017亦對(duì)患者教育內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)闡述。首先，勸導(dǎo)和督促患者戒煙、進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)、減少室內(nèi)和室外污染空氣、制定肺康復(fù)計(jì)劃及了解慢阻肺的基礎(chǔ)知識(shí)。其次，AECOPD患者出院前，臨床醫(yī)師應(yīng)該明確制定有效的長(zhǎng)期家庭維持藥物治療方案，也就是慢阻肺穩(wěn)定期治療方案。GOLD2017報(bào)告中提出，有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者，ICS/LABA治療改善肺功能、健康狀況和減少急性加重，多項(xiàng)臨床及真實(shí)世界研究顯示ICS/LABA能改善肺功能、控制癥狀、降低急性加重發(fā)生率、提高生活質(zhì)量。

　　另一方面，患者自身的積極配合對(duì)疾病的預(yù)防控制亦非常重要。需要提高患者對(duì)穩(wěn)定期長(zhǎng)期規(guī)范治療的意識(shí)，明確告知患者不能自行中斷或改變治療方案的依從性原則，鼓勵(lì)患者積極與醫(yī)生溝通病情，尋求幫助，這樣才能達(dá)到醫(yī)患共同努力減少AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

　　在患者自我管理中，鑒于吸入治療的重要性，GOLD2017強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)的必要性。吸入裝置的選擇因人而異，取決于可及性、費(fèi)用和處方者，重要的是看患者的使用能力和偏好。處方吸入裝置同時(shí)給予指導(dǎo)，并演示正確的吸入技術(shù)很關(guān)鍵，有必要確?；颊哒莆諟?zhǔn)確的吸入技術(shù)，并在每次隨訪時(shí)重新檢查以便患者繼續(xù)正確使用其吸入器。

　　總之，科學(xué)預(yù)防和治療AECOPD是臨床上一項(xiàng)重大和艱巨的任務(wù)。通過(guò)教育和管理，可以提高患者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)水平及自身處理疾病的能力，更好地配合醫(yī)生，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少AECOPD的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。