上篇文章中，我們回顧了肝硬化的評(píng)估與診斷，接下來(lái)，我們一起學(xué)習(xí)肝硬化的治療。肝硬化的治療包括：（一）預(yù)防進(jìn)一步的肝臟損害；（二）治療肝硬化的并發(fā)癥；（三）預(yù)防肝癌或及早檢測(cè)；（四）肝移植。

　　一、預(yù)防進(jìn)一步的肝臟損害

　　每日均衡飲食，攝入維生素。脂溶性維生素吸收障礙的原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者可能需要額外攝入維生素D和K；

　　避免服用引發(fā)肝損傷的藥物、避免飲酒。大多數(shù)酒精性肝硬化患者戒酒后，肝功能會(huì)有所改善。慢乙肝和慢丙肝患者戒酒后，也可大幅度減少肝損傷，減緩肝硬化進(jìn)程；

　　避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬）。肝硬化患者使用NSAIDs，可能出現(xiàn)肝、腎功能的惡化；

　　通過(guò)抗病毒藥物清除乙肝和丙肝病毒。并非所有慢性肝炎性肝硬化患者都是藥物治療的候選人群。有些患者在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能惡化和/或難以忍受的不良事件。因此，病毒性肝炎的治療必須個(gè)體化，并在咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)豐富的肝病科醫(yī)生后做出決策；

　　降低血色素沉著癥患者的血鐵含量，預(yù)防進(jìn)一步的肝臟損害。針對(duì)Wilson病，可使用促進(jìn)尿銅排泄的藥物，以降低體內(nèi)銅的水平和防止肝臟的進(jìn)一步損害；

　　使用抑制免疫系統(tǒng)的藥物，如強(qiáng)的松和硫唑嘌呤，降低肝臟自身免疫性肝炎的炎癥反應(yīng)；

　　使用熊去氧膽酸（UDCA）治療PBC患者。一項(xiàng)結(jié)合了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果表明，UDCA治療4年，可延長(zhǎng)PBC患者的生存期，且降低了門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)生率。但是需要注意的是，盡管UDCA產(chǎn)生了明顯的獲益，但是其主要是延緩了PBC的進(jìn)展，并不是治愈PBC。其他藥物如秋水仙堿（Colcrys）和氨甲喋呤也可能給PBC亞群患者帶來(lái)獲益。

　　二、治療肝硬化的并發(fā)癥

　　水腫和腹水

　　鹽和水潴留會(huì)導(dǎo)致肝硬化患者出現(xiàn)腳踝和腿腫脹（水腫）或腹部腹水。醫(yī)生們經(jīng)常建議肝硬化患者限制飲食中的鹽（鈉）以減少水腫和腹水。飲食中的鹽量通常限制為2克/天。然而，對(duì)大多數(shù)肝硬化患者而言，限制鹽的攝入是不夠的，還應(yīng)添加利尿劑。

　　利尿劑是一種作用于腎臟，促進(jìn)鹽和水代謝進(jìn)入尿液的藥物。利尿劑螺內(nèi)酯結(jié)合呋塞米可以減輕或消除大多數(shù)肝硬化患者的水腫和腹水。利尿劑的治療過(guò)程中，重要的是通過(guò)測(cè)量血尿素氮和肌酐水平來(lái)監(jiān)測(cè)腎臟的功能，以確定利尿劑劑量是否合適。過(guò)量的利尿劑會(huì)導(dǎo)致腎功能紊亂。

　　有時(shí)，當(dāng)利尿劑不起作用時(shí)（稱(chēng)為難治性腹水），使用長(zhǎng)針或?qū)Ч苤苯訌母共砍槌龈顾倪^(guò)程稱(chēng)為腹腔穿刺。頑固性腹水的另一種治療方法是經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)（TIPS）。

　　食管胃靜脈曲張破裂出血

　　如果食管或胃上部出現(xiàn)靜脈曲張破裂，肝硬化患者有嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。一旦靜脈曲張破裂出血，往往會(huì)再次出血，且患者死于各種出血的概率很高（30%至35%）。因此，給予治療以預(yù)防首次出血以及再出血非常必要。治療包括降低門(mén)靜脈壓力的藥物和治療程序。

　?。?）普萘洛爾（心得安），是一種β受體阻滯劑，可有效降低門(mén)脈壓力，用來(lái)預(yù)防肝硬化患者的靜脈曲張初次出血和再出血。另一種降低門(mén)靜脈壓力的口服藥物為硝酸鹽，例如，硝酸異山梨酯（消心痛）。普萘洛爾單藥治療不能充分降低門(mén)靜脈壓力或預(yù)防出血時(shí)，往往添加硝酸鹽。

　?。?）奧曲肽（善寧）也可降低門(mén)靜脈壓力，已被用來(lái)治療食管靜脈曲張破裂出血。

　　（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）通過(guò)在肝靜脈與門(mén)靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門(mén)靜脈阻力。TIPS通常對(duì)β受體阻滯劑應(yīng)答失敗的患者非常有效。TIPS也可用于等待肝移植的肝硬化患者，以預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血。TIPS最常見(jiàn)的不良事件是肝性腦??；另一個(gè)主要問(wèn)題是支架的狹窄和閉塞，可導(dǎo)致門(mén)脈高壓、食管靜脈曲張出血和腹水的復(fù)發(fā)。12個(gè)月內(nèi)支架閉塞的概率為30%到50%。幸運(yùn)的是，醫(yī)生有開(kāi)放閉塞支架的方法。TIPS的其他并發(fā)癥包括由于意外穿刺肝包膜或膽管而導(dǎo)致的出血、感染、心臟衰竭和肝功能衰竭。

　?。?）外科手術(shù)通過(guò)創(chuàng)建從高壓門(mén)靜脈到較低壓力的靜脈的分流（通道），可以降低門(mén)靜脈中的血流量和壓力，并預(yù)防靜脈曲張出血。其中一種外科手術(shù)稱(chēng)為遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（DSRS）。對(duì)于早期肝硬化的門(mén)靜脈高壓患者，可以考慮這種外科分流術(shù)。在DSRS期間，外科醫(yī)生從門(mén)靜脈分離脾靜脈并將其附接到腎靜脈。然后將血液從肝臟周?chē)钠⑴K分流，降低門(mén)靜脈壓力，并預(yù)防靜脈曲張出血。

　　肝性腦病

　　存在異常睡眠周期、思維受損、行為古怪或其他肝性腦病等癥狀的患者通常采用低蛋白飲食和口服乳果糖治療。限制飲食中的蛋白質(zhì)，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)是導(dǎo)致肝性腦病的毒性化合物的來(lái)源。肝性腦病使用乳果糖是為了減少腸道氨的生成和吸收，它是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會(huì)被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。利福昔明是一種口服抗生素，不被身體吸收，而是停留在腸內(nèi)。它是治療肝性腦病的首選治療方法。抗生素通過(guò)抑制結(jié)腸內(nèi)產(chǎn)生毒性化合物的細(xì)菌起到治療作用。

　　自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）

　　疑似患有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者通常會(huì)進(jìn)行穿刺術(shù)。檢測(cè)腹水中的白細(xì)胞并培養(yǎng)細(xì)菌。臨床上也經(jīng)常培養(yǎng)血樣和尿樣，因?yàn)樵S多患有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者也存在血液和尿液感染。事實(shí)上，許多醫(yī)生認(rèn)為，感染可能開(kāi)始于血液和尿液中，并擴(kuò)散到腹水，引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。大多數(shù)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者需要住院并靜脈注射抗生素如頭孢噻肟治療。通常使用抗生素治療的患者包括：

　　腹水培養(yǎng)物中包含細(xì)菌的患者；

　　患者血液、尿液和腹水中沒(méi)有細(xì)菌，但腹水中白細(xì)胞（嗜中性粒細(xì)胞）數(shù)量升高（>250中性粒細(xì)胞/cc）。腹水中嗜中性粒細(xì)胞數(shù)升高通常意味著存在細(xì)菌感染。

　　一些患者可以處方口服抗生素（諾氟沙星或磺胺甲惡唑和甲氧芐氨嘧啶）以預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是一種嚴(yán)重感染。它經(jīng)常發(fā)生于免疫系統(tǒng)較弱的晚期肝硬化患者中，但是應(yīng)用現(xiàn)代抗生素和早期檢測(cè)和治療，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)后是良好的。

　　三、肝癌的預(yù)防和早期檢測(cè)

　　導(dǎo)致肝硬化的幾種肝臟疾病類(lèi)型（如乙肝和丙肝）與較高的肝癌發(fā)生率相關(guān)。針對(duì)肝硬化患者篩查肝癌頗有益處，因?yàn)樵缙诘耐饪浦委熁蚋闻K移植可以治愈肝癌患者。難點(diǎn)在于，可用于篩查的方法僅是部分有效的，最多可篩查50%的可治愈的患者。除了篩查的效果有限，大多數(shù)的肝硬化患者，尤其是乙肝和丙肝患者，通常在每年或每6個(gè)月的肝臟超聲或癌癥相關(guān)血液標(biāo)志物檢測(cè)中才被檢測(cè)到。

　　四、肝移植

　　肝硬化是不可逆的。即便接受治療，許多患者的肝功能會(huì)逐漸惡化，肝硬化并發(fā)癥也會(huì)增加并變得難以治療。因此，晚期肝硬化時(shí)，肝移植往往是唯一的治療選擇。近些年來(lái)，外科移植和藥物預(yù)防移植肝的感染和排斥取得了巨大進(jìn)展，極大地提高了移植后的生存率。平均而言，超過(guò)80%的肝移植受者在移植五年后仍然存活。但是，并不是所有的肝硬化患者都是肝移植的候選人。此外，肝臟移植的缺憾在于，在肝移植之前通常需要漫長(zhǎng)的等待。因此，延緩肝病的進(jìn)展，治療和預(yù)防肝硬化并發(fā)癥顯得愈發(fā)重要。