不合理處方，牢記喹諾酮類藥物的合理使用

2017-03-15 來(lái)源：醫(yī)脈通抗感染標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：該患者高齡，應(yīng)用氧氟沙星后出現(xiàn)精神癥狀，停藥后上述癥狀消失，病情穩(wěn)定后復(fù)用，癥狀再次出現(xiàn)，故精神癥狀由氧氟沙星所致。

　　病例資料

　　患者，男，80歲，因“發(fā)熱，咳嗽2天”入院。既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病史。診斷為：慢性支氣管炎繼發(fā)肺部感染。入院后予頭孢唑林2gbid靜滴，3天后發(fā)熱持續(xù)不退，加氧氟沙星0.2gtid口服，服藥2天后體溫恢復(fù)正常，但出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、也不能寐。停用氧氟沙星后幻視、幻聽(tīng)癥狀消失。

　　2周后再次出現(xiàn)慢性支氣管炎感染，再次服藥氧氟沙星0.2gtid口服，幻聽(tīng)、幻視癥狀再現(xiàn)，停藥后癥狀消失。

　　分析討論

　　該患者高齡，應(yīng)用氧氟沙星后出現(xiàn)精神癥狀，停藥后上述癥狀消失，病情穩(wěn)定后復(fù)用，癥狀再次出現(xiàn)，故精神癥狀由氧氟沙星所致。對(duì)于老年患者，應(yīng)用氧氟沙星時(shí)，應(yīng)警惕精神癥狀的出現(xiàn)。同時(shí)該患者每日總劑量應(yīng)有所減少，氧氟沙星不良反應(yīng)較多，老年患者常常伴有腎功能減退，氧氟沙星部分經(jīng)腎排出，應(yīng)用此類藥物不良反應(yīng)尤為明顯，故如必須使用需減量應(yīng)用，并密切觀察臨床癥狀。

　　氧氟沙星是典型的濃度依賴性藥物，抗菌特點(diǎn)是濃度越高，病原菌消除越快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性越小。但不良反應(yīng)也存在明顯的濃度依賴性，限制了較高劑量的臨床應(yīng)用。其療效評(píng)價(jià)參數(shù)為AUC/MIC，給藥間隔可參考t1/2、PAE、和AUC/MIC，1-2次/日給藥，用于治療單純性膀胱炎可1次/日給藥，在治療支氣管感染、肺部感染時(shí)，采用2次/日給藥為佳。

　　氟喹諾酮類藥物因其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、生物利用度高、組織分布廣泛、半衰期長(zhǎng)、存在抗菌后效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，且有注射液、口服制劑、外用滴眼液和滴耳液等多種劑型，故臨床上廣泛應(yīng)用，常用于治療肺部感染、尿路感染、腸道感染、皮膚軟組織感染等感染。

　　目前臨床應(yīng)用最多的為第三代氟喹諾酮類，第四代氟喹諾酮類藥物提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性，臨床應(yīng)用也逐漸增多。這兩代藥物的抗菌譜明顯比第一、二代擴(kuò)大，抗菌活性顯著增強(qiáng)，在組織分布也明顯增廣，對(duì)肺炎球菌、葡萄球菌、衣原體、支原體及某些厭氧菌均有抑制作用。有研究發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物對(duì)于綠膿桿菌、結(jié)核分支桿菌也有抑制作用。故氟喹諾酮類藥物可以廣泛應(yīng)用于臨床常見(jiàn)的各種細(xì)菌感染性疾病[1]。但隨著氟喹諾酮類藥物應(yīng)用增多，由于此類藥物本身特性及臨床不合理用藥和濫用藥物現(xiàn)象的存在，不良反應(yīng)的病例日漸增多，故此類藥物安全應(yīng)用成為臨床應(yīng)用的重要課題。

　　喹諾酮類藥物的主要不良反應(yīng)

　?。?）呼吸系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為喉頭阻塞感、呼吸困難等。

　?。?）胃腸道反應(yīng)：多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，部分患者可能出現(xiàn)消化道出血。

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、失眠、耳鳴、聽(tīng)力或視力下降、精神異常，部分患者可能出現(xiàn)幻視、幻覺(jué)、失語(yǔ)等。

　?。?）心血管系統(tǒng)：表現(xiàn)為心慌、心悸，部分患者可能伴有心律失常。

　?。?）皮膚表現(xiàn)：多為過(guò)敏性皮膚反應(yīng)，以蕁麻疹、紅斑等皮疹多見(jiàn)；部分患者可能出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、過(guò)敏性休克等[2]。

　　該類藥物的不良反應(yīng)通常發(fā)生在近期用藥后且發(fā)生率與用藥劑量和療程呈正相關(guān)，多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率與藥物分子結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，而與年齡無(wú)明顯相關(guān)性（老年患者較易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）。

　　常用氟喹諾酮類的臨床注意事項(xiàng)

　?。?）使用該類藥物的患者參加體力活動(dòng)或肌緊張，肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　?。?）避免與口服降糖藥同時(shí)應(yīng)用，糖尿病患者使用部分品種（如洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星、加替沙星等）可引起血糖波動(dòng)，包括高血糖及低血糖。

　?。?）應(yīng)用本品應(yīng)避免過(guò)度暴露于陽(yáng)光，如發(fā)生光敏反應(yīng)需停藥。

　?。?）大劑量應(yīng)用或患者的尿液PH＞7時(shí)易發(fā)生結(jié)晶尿、血尿，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。故服藥期間飲水必須充足，稀釋尿液，使尿量保持在1200-1500ml/d，避免與有尿堿化作用的藥物（如碳酸氫鈉、碳酸鈣、枸櫞酸鹽）同時(shí)服用。

　?。?）氟喹諾酮類抗菌藥可導(dǎo)致假膜性腸炎的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥，予以抗艱難梭菌治療。

　?。?）口服氟喹諾酮類藥物避免與奶制品同時(shí)服用。

　?。?）對(duì)本藥過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。

　?。?）原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òòd癇、抽搐、腦動(dòng)脈硬化）、肝腎功能不全、高齡患者、QT間期延長(zhǎng)者、充血性心力衰竭、合并使用ⅠA類和Ⅲ類抗心律失常藥、低鉀血癥、光敏者慎用。

　　氟喹諾酮類藥物與其他藥物間的相互作用

　?。?）丙磺舒能減少本藥自腎小管的分泌，使氟喹諾酮類藥物血藥濃度升高而產(chǎn)生毒性。

　　（2）與茶堿類合用時(shí)，由于氟喹諾酮對(duì)CYP450結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，導(dǎo)致茶堿類藥物肝清除減少，茶堿血藥濃度增高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、抽搐、心悸等，應(yīng)避免合用，不能避免時(shí)應(yīng)測(cè)定茶堿類血藥濃度并調(diào)整劑量。

　?。?）與環(huán)孢素合用時(shí)，環(huán)孢素血藥濃度增高，必須監(jiān)測(cè)環(huán)孢素的血藥濃度，并調(diào)整劑量。

　?。?）本藥可干擾咖啡因的代謝，導(dǎo)致咖啡因消除減少，血藥濃度蓄積增高，并可能產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，表現(xiàn)為頭痛、惡心、失眠，甚至心慌等一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，合用應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者咖啡因的血藥濃度并調(diào)整劑量。

　　（5）與抗凝藥合用，可增強(qiáng)后者的抗凝作用，合用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間并調(diào)整劑量。

　?。?）與延長(zhǎng)QT間期的藥物[4]（如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、特非那定、西沙比利、紅霉素、抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）合用，可能發(fā)生心律失常，應(yīng)避免聯(lián)用。

　?。?）非甾體抗炎藥與其合用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)抑制中樞神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA），使神經(jīng)興奮的閾值下降而引起抽搐[5]。

　?。?）避免和含多價(jià)陽(yáng)離子（鎂、鋁、鈣、鐵、鋅等）藥物使用（可發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，降低療效），必要時(shí)可間隔2h以上給予。

　?。?）堿化尿液的藥物（氨基糖苷類、磺胺類、阿奇霉素、呋喃妥因）可降低喹諾酮在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。

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