患兒，男，29天，妊娠37周出生?；純撼錾鷷r體重3528克，APGAR評分在1，5，10分鐘時分別為1，3，6?；純撼霈F(xiàn)癲癇樣活動及呼吸窘迫，即刻轉(zhuǎn)移至NICU。血培養(yǎng)物有大腸桿菌。患兒情況持續(xù)惡化，出現(xiàn)新生兒持續(xù)性肺動脈高壓癥狀（PPHN），接受了一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣和腎上腺素滴注治療，癥狀未緩解，在出生后5天內(nèi)接受體外肺膜氧合（ECMO）。按照治療方案，放置Foley導(dǎo)管。由于患兒出現(xiàn)腎功能異常，在ECMO次日進(jìn)行了腎超聲檢查。檢查顯示右側(cè)（中度）及左側(cè)（輕度至中度）腎盂淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腎臟回聲及小體積腹水。11日后，患者停止ECMO。

　　接下來一周內(nèi)，患兒腹部持續(xù)擴(kuò)張，須借助Foley導(dǎo)管才能排泄，因此對其進(jìn)行腹部超聲波檢查。結(jié)果顯示，腹水增加，彌漫性回聲增強(qiáng)，均與彌漫性腎實(shí)質(zhì)異常的表現(xiàn)一致。第25日，患兒腹膜分析顯示紅細(xì)胞（493/L）、肌酐（53μmol/L）、乳酸脫氫酶（276U/L）、甘油三酯（32mg/dL）水平較高。

　　第29日，就持續(xù)惡化的腹水狀況和無法移除Foley導(dǎo)管的情況向泌尿科專家咨詢。血清、腹膜和尿肌酐水平分別為39μmol/L、53μmol/L和442μmol/L。第31日，在床邊進(jìn)行了排尿性尿道膀胱造影。結(jié)果顯示腹膜內(nèi)滲漏（繼發(fā)于膀胱劈裂）。患兒接受了探查性剖腹術(shù)和膀胱修復(fù)。手術(shù)期間，系統(tǒng)檢查未顯示后尿道瓣膜癥、前膀胱穿孔或梗阻性病變。隨后，沿膀胱壁后部發(fā)現(xiàn)直徑約4-5mm的穿孔，并對其進(jìn)行修復(fù)。放置Foley導(dǎo)管用于術(shù)后引流。

　　討論

　　包括超聲、膀胱鏡檢查和膀胱造影術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)工具在篩選和可視化膀胱穿孔的中已有很長歷史，它們同逆行膀胱造影是歐洲泌尿外科協(xié)會的認(rèn)可的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

　　腹膜內(nèi)破裂可能伴隨膀胱內(nèi)壓增高、血清電解質(zhì)異常和腹水。尿腹水生化曲線較為特殊，可與其他形式的腹水區(qū)分開來。理論上，當(dāng)尿液在腹腔中聚集時，濃度梯度驅(qū)使肌酐、尿素和鉀通過腹膜內(nèi)襯，經(jīng)血液吸收。血清尿素氮和肌酐水平也將大幅升高。有病例曾報道以高鉀血癥和低鈉血癥為表現(xiàn)的血清電解質(zhì)異常。腹膜內(nèi)和腹膜外破裂的其他臨床表現(xiàn)包括血尿、少尿、下腹痛、腹脹、腸梗阻、腹膜炎或敗血癥。

　　歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）和美國泌尿外科協(xié)會（AUA）認(rèn)為腹膜內(nèi)損傷的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案為手術(shù)探查和修復(fù)+術(shù)后引流7-10天。手術(shù)探查的應(yīng)用也存在例外，若患者無腹膜炎或腸梗阻，則可選用較為保守的引流和抗生素治療。保守治療取得成功的證據(jù)日益增加，因此越來越多的病例采用了這樣的處理方式，這可在很大程度上避免侵入性手術(shù)治療。

　　總結(jié)

　　我們假設(shè)患兒因Foley導(dǎo)管造成了醫(yī)源性膀胱穿孔。該損傷可能是患兒剛出生時，病情嚴(yán)重需要進(jìn)行ECMO，而繼發(fā)于膀胱缺血性損傷的一種急性并發(fā)癥。細(xì)胞缺氧造成組織完整性差進(jìn)而損害膀胱，使其更容易發(fā)生破裂。由排尿性膀胱尿道造影檢查得出確切診斷。

　　上述患兒在住院期間經(jīng)歷了鈉、鉀、BUN和肌酐在內(nèi)的電解質(zhì)波動。我們推測電解質(zhì)紊亂是由膀胱破裂所致。與39μmol/L的血清值相比，腹膜液分析顯示肌酐水平僅有輕度升高53？μmol/L。我們假定腹膜穿刺和Foley導(dǎo)管放置可能對肌酐水平有影響。這也在一定程度上導(dǎo)致了診斷的延遲。紅細(xì)胞493個/L提示近期膀胱破裂和持續(xù)失血（繼發(fā)于組織和膀胱壁血管系統(tǒng)損傷）。

　　雖然患兒術(shù)后進(jìn)展順利，但仍存在后遺癥風(fēng)險，如嚴(yán)重的膀胱永久性瘢痕和排空不良，該癥狀可最終可導(dǎo)致雙側(cè)腎積水，腎損傷和慢性腎衰竭。