中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì)撰寫(xiě)了《大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。該共識(shí)主要針對(duì)大腦大面積梗死（LHI）的急性期診治，共涵括LHI判斷與惡性大腦中動(dòng)脈梗死（MMI）預(yù)判、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)、部分顱骨切除減壓治療、低溫治療、系統(tǒng)并發(fā)癥防治和預(yù)后評(píng)估6個(gè)部分內(nèi)容。

　　主要推薦意見(jiàn)

　　一、LHI判斷與MMI預(yù)判

　　1.臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí)，可判斷為MMI（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.發(fā)病早期NIHSS評(píng)分>15分（非優(yōu)勢(shì)半球）或>20分（優(yōu)勢(shì)半球），并伴有意識(shí)障礙，可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　3.發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈和（或）大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）

　　4.發(fā)病6h內(nèi)彌散加權(quán)成像（DWI)>82cm3（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）或14h內(nèi)彌散加權(quán)成像>145cm3（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)。

　　二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)

　　體溫

　　1.雖然針對(duì)LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控；管控目標(biāo)為核心體溫低于37.5℃（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.管控方法包括藥物降溫（如對(duì)乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（降溫毯、冰袋、體表/血管內(nèi)溫度控制裝置）（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血壓

　　1.對(duì)LHI患者需行血壓管控，管控目標(biāo)應(yīng)顧忌顱腦外科手術(shù)；部分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標(biāo)≤180/100mmHg；術(shù)后8h內(nèi)，管控目標(biāo)為SBP140～160mmHg（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.降血壓藥物可選擇靜脈輸注β受體阻滯劑（拉貝洛爾）或α受體阻滯劑（烏拉地爾），必要時(shí)選擇血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、尼卡地平）（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3.用藥期間，常規(guī)采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓，血壓不穩(wěn)定時(shí)，至少每15分鐘測(cè)量一次，警惕低血壓發(fā)生（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　4.一旦出現(xiàn)低血壓，可靜脈輸注兒茶酚胺類(lèi)藥物提升血壓（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血氧

　　1.對(duì)LHI患者需要血氧管控；管控目標(biāo)為血氧飽和度≥94％，PO2≥75mmHg，PCO236～44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2>100mmHg，PCO235～40mmHg(專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.GCS≤8分、PO2<60mmHg、PCO2>48mmHg，或氣道功能不全可作為L(zhǎng)HI患者氣管插管和（或）機(jī)械通氣指征（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3.血氧監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，或間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血鈉

　　1.對(duì)LHI患者須行血鈉管控（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。管控目標(biāo)為135～145mmol/L，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，將管控目標(biāo)調(diào)整至145～155mmol/L(專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出（針對(duì)稀釋性低鈉血癥），增加管飼鈉攝入或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對(duì)中、重度低鈉血癥患者），并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵注速度（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3.糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對(duì)中、重度高鈉血癥患者）（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　4.在糾正異常血鈉過(guò)程中，避免血鈉波動(dòng)過(guò)大（每日<8～10mmol/L)，以防滲透性腦病發(fā)生；監(jiān)測(cè)血鈉方法包括靜脈血清鈉測(cè)定法或動(dòng)脈抗凝全血鈉（血?dú)夥治觯y(cè)定法，每1～6小時(shí)一次（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血糖

　　1.對(duì)LHI患者須行血糖管控（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。血糖控制目標(biāo)為7.8～10mmol/L(1～2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2.降血糖方法可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）；但在治療過(guò)程中，需要關(guān)注血糖波動(dòng)，將血糖變異率（血糖標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖）控制在15％以下，并避免低血糖發(fā)生（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　3.監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血清血糖測(cè)定法，如果采用末稍血血糖快速測(cè)定法則需注意測(cè)量誤差（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　營(yíng)養(yǎng)

　　1.LHI患者急性期多伴有意識(shí)障礙或吞咽障礙，故需實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　顱內(nèi)壓與腦灌注壓

　　1.對(duì)LHI患者須行顱內(nèi)壓管控（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.降顱壓藥物首選甘露醇，當(dāng)甘露醇無(wú)效時(shí)，可試用高濃度氯化鈉溶液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　3.臨床征象（瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng)）仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代；有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為L(zhǎng)HI患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　三、部分顱骨切除減壓治療

　　手術(shù)適應(yīng)癥

　　1.年齡18～80歲的LHI患者，在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療（1～2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。手術(shù)指征包括：伴有意識(shí)障礙、NIHSS>15分、梗死范圍≥大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2/3，伴或不伴同側(cè)大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈受累；手術(shù)排除指征包括：病前mRS>2分、雙側(cè)大腦半球/幕下梗死、出血轉(zhuǎn)化伴占位效應(yīng)、瞳孔散大固定、凝血功能異?；蚧加心膊。▽?zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.即便采取手術(shù)治療，也有可能遺留嚴(yán)重殘疾，患者或患者家屬須知情同意（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　手術(shù)關(guān)鍵步驟

　　部分顱骨切除減壓手術(shù)關(guān)鍵步驟包括：大骨瓣（直徑≥12cm)切除，硬腦膜、顳肌、皮瓣減張縫合，以充分減壓，必要時(shí)置入傳感器監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　四、低溫治療

　　1.發(fā)病48h內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實(shí)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時(shí)內(nèi)，低溫目標(biāo)33～34℃，維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差≤0.3℃，復(fù)溫持續(xù)時(shí)間至少24～48h，低溫治療相關(guān)操作規(guī)范可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　五、系統(tǒng)并發(fā)癥

　　肺炎

　　肺炎是LHI最常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦導(dǎo)致呼吸功能障礙，直接影響預(yù)后，故須積極防治，具體措施可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)》（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　下肢深靜脈血栓（DVT）

　　1.LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明顯高于其他卒中患者，故須積極防治（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.監(jiān)測(cè)DVT指標(biāo)包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測(cè)量腿圍，檢測(cè)D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類(lèi)肝素（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），或下肢間歇?dú)鈮杭訅海?級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　4.治療DVT可選擇抗凝治療（低分子肝素、維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑制劑、Xa因子抑制劑），或溶栓（尿激酶或rt-PA）聯(lián)合抗凝治療（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重（專(zhuān)家共識(shí)）。介入或手術(shù)治療DVT，可選取機(jī)械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器置入等（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　5.LHI與DVT治療雖然并無(wú)沖突，但對(duì)腦出血轉(zhuǎn)化、胃腸道出血、部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血

　　1.LHI患者可并發(fā)應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變（SRMD）伴胃腸出血，須行合理防治（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2.SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：定期抽吸胃殘留液并送胃內(nèi)容物潛血檢查，定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查；一旦診斷明確，常規(guī)監(jiān)測(cè)出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素等（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3.預(yù)防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁，存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（機(jī)械通氣>48h，INR>1.5或PPT>2倍對(duì)照，1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等）時(shí)，可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；出血量大于血容量20％、血色素<90g/L，紅細(xì)胞比容<25％時(shí)，應(yīng)予成分輸血；必要時(shí)配合內(nèi)窺鏡檢查和治療（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)和肺炎風(fēng)險(xiǎn)，故需縮短抑酸療程（<3～5d），合理掌握抑酸藥物劑量（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　六、預(yù)后評(píng)估

　　對(duì)LHI患者需要在患者轉(zhuǎn)出NCU或出院后進(jìn)行隨訪和評(píng)估評(píng)估指標(biāo)至少包括病死率、并發(fā)癥、NIHSS和mRS評(píng)分，以此了解診治效果，并為住院期間制定、改進(jìn)和完善診治方案提供依據(jù)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。