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最新大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布!

2017-03-09 來(lái)源:醫(yī)脈通臨床指南  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)的缺血性卒中,應(yīng)高度懷疑LHI;發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí),可判斷為MMI(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì)撰寫(xiě)了《大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。該共識(shí)主要針對(duì)大腦大面積梗死(LHI)的急性期診治,共涵括LHI判斷與惡性大腦中動(dòng)脈梗死(MMI)預(yù)判、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)、部分顱骨切除減壓治療、低溫治療、系統(tǒng)并發(fā)癥防治和預(yù)后評(píng)估6個(gè)部分內(nèi)容。

  主要推薦意見(jiàn)

  一、LHI判斷與MMI預(yù)判

  1.臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)的缺血性卒中,應(yīng)高度懷疑LHI;發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí),可判斷為MMI(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.發(fā)病早期NIHSS評(píng)分>15分(非優(yōu)勢(shì)半球)或>20分(優(yōu)勢(shì)半球),并伴有意識(shí)障礙,可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo)(2級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。

  3.發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈和(或)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累,可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)(1級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)

  4.發(fā)病6h內(nèi)彌散加權(quán)成像(DWI)>82cm3(2級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)或14h內(nèi)彌散加權(quán)成像>145cm3(4級(jí)證據(jù),C級(jí)推薦)可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)。

  二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)

  體溫

  1.雖然針對(duì)LHI患者發(fā)熱的研究缺如,但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控;管控目標(biāo)為核心體溫低于37.5℃(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.管控方法包括藥物降溫(如對(duì)乙酰氨基酚)和(或)物理降溫(降溫毯、冰袋、體表/血管內(nèi)溫度控制裝置)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  血壓

  1.對(duì)LHI患者需行血壓管控,管控目標(biāo)應(yīng)顧忌顱腦外科手術(shù);部分顱骨切除減壓術(shù)前,管控目標(biāo)≤180/100mmHg;術(shù)后8h內(nèi),管控目標(biāo)為SBP140~160mmHg(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.降血壓藥物可選擇靜脈輸注β受體阻滯劑(拉貝洛爾)或α受體阻滯劑(烏拉地爾),必要時(shí)選擇血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、尼卡地平)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  3.用藥期間,常規(guī)采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓,血壓不穩(wěn)定時(shí),至少每15分鐘測(cè)量一次,警惕低血壓發(fā)生(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  4.一旦出現(xiàn)低血壓,可靜脈輸注兒茶酚胺類(lèi)藥物提升血壓(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  血氧

  1.對(duì)LHI患者需要血氧管控;管控目標(biāo)為血氧飽和度≥94%,PO2≥75mmHg,PCO236~44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2>100mmHg,PCO235~40mmHg(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.GCS≤8分、PO2<60mmHg、PCO2>48mmHg,或氣道功能不全可作為L(zhǎng)HI患者氣管插管和(或)機(jī)械通氣指征(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  3.血氧監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè),或間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  血鈉

  1.對(duì)LHI患者須行血鈉管控(3級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。管控目標(biāo)為135~145mmol/L,當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),將管控目標(biāo)調(diào)整至145~155mmol/L(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出(針對(duì)稀釋性低鈉血癥),增加管飼鈉攝入或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液(針對(duì)中、重度低鈉血癥患者),并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵注速度(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  3.糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入,增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注(針對(duì)中、重度高鈉血癥患者)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  4.在糾正異常血鈉過(guò)程中,避免血鈉波動(dòng)過(guò)大(每日<8~10mmol/L),以防滲透性腦病發(fā)生;監(jiān)測(cè)血鈉方法包括靜脈血清鈉測(cè)定法或動(dòng)脈抗凝全血鈉(血?dú)夥治觯y(cè)定法,每1~6小時(shí)一次(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  血糖

  1.對(duì)LHI患者須行血糖管控(3級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。血糖控制目標(biāo)為7.8~10mmol/L(1~2級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。

  2.降血糖方法可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦);但在治療過(guò)程中,需要關(guān)注血糖波動(dòng),將血糖變異率(血糖標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖)控制在15%以下,并避免低血糖發(fā)生(3級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。

  3.監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血清血糖測(cè)定法,如果采用末稍血血糖快速測(cè)定法則需注意測(cè)量誤差(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  營(yíng)養(yǎng)

  1.LHI患者急性期多伴有意識(shí)障礙或吞咽障礙,故需實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  顱內(nèi)壓與腦灌注壓

  1.對(duì)LHI患者須行顱內(nèi)壓管控(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.降顱壓藥物首選甘露醇,當(dāng)甘露醇無(wú)效時(shí),可試用高濃度氯化鈉溶液,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化(3級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。

  3.臨床征象(瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng))仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代;有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為L(zhǎng)HI患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  三、部分顱骨切除減壓治療

  手術(shù)適應(yīng)癥

  1.年齡18~80歲的LHI患者,在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療(1~2級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。手術(shù)指征包括:伴有意識(shí)障礙、NIHSS>15分、梗死范圍≥大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2/3,伴或不伴同側(cè)大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈受累;手術(shù)排除指征包括:病前mRS>2分、雙側(cè)大腦半球/幕下梗死、出血轉(zhuǎn)化伴占位效應(yīng)、瞳孔散大固定、凝血功能異?;蚧加心膊。▽?zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.即便采取手術(shù)治療,也有可能遺留嚴(yán)重殘疾,患者或患者家屬須知情同意(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  手術(shù)關(guān)鍵步驟

  部分顱骨切除減壓手術(shù)關(guān)鍵步驟包括:大骨瓣(直徑≥12cm)切除,硬腦膜、顳肌、皮瓣減張縫合,以充分減壓,必要時(shí)置入傳感器監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  四、低溫治療

  1.發(fā)病48h內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后,但還需多中心、大樣本臨床研究證實(shí)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時(shí)內(nèi),低溫目標(biāo)33~34℃,維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差≤0.3℃,復(fù)溫持續(xù)時(shí)間至少24~48h,低溫治療相關(guān)操作規(guī)范可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  五、系統(tǒng)并發(fā)癥

  肺炎

  肺炎是LHI最常見(jiàn)并發(fā)癥,一旦導(dǎo)致呼吸功能障礙,直接影響預(yù)后,故須積極防治,具體措施可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)》(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  下肢深靜脈血栓(DVT)

  1.LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明顯高于其他卒中患者,故須積極防治(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.監(jiān)測(cè)DVT指標(biāo)包括:觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍,測(cè)量腿圍,檢測(cè)D-二聚體等凝血功能,以及下肢靜脈超聲檢查等(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類(lèi)肝素(1級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦),或下肢間歇?dú)鈮杭訅海?級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。

  4.治療DVT可選擇抗凝治療(低分子肝素、維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑制劑、Xa因子抑制劑),或溶栓(尿激酶或rt-PA)聯(lián)合抗凝治療(1級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重(專(zhuān)家共識(shí))。介入或手術(shù)治療DVT,可選取機(jī)械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器置入等(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  5.LHI與DVT治療雖然并無(wú)沖突,但對(duì)腦出血轉(zhuǎn)化、胃腸道出血、部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血

  1.LHI患者可并發(fā)應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變(SRMD)伴胃腸出血,須行合理防治(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  2.SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括:定期抽吸胃殘留液并送胃內(nèi)容物潛血檢查,定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查;一旦診斷明確,常規(guī)監(jiān)測(cè)出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素等(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  3.預(yù)防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁,存在高風(fēng)險(xiǎn)因素(機(jī)械通氣>48h,INR>1.5或PPT>2倍對(duì)照,1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等)時(shí),可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(1級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦)。

  4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑(1級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦);出血量大于血容量20%、血色素<90g/L,紅細(xì)胞比容<25%時(shí),應(yīng)予成分輸血;必要時(shí)配合內(nèi)窺鏡檢查和治療(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)和肺炎風(fēng)險(xiǎn),故需縮短抑酸療程(<3~5d),合理掌握抑酸藥物劑量(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

  六、預(yù)后評(píng)估

  對(duì)LHI患者需要在患者轉(zhuǎn)出NCU或出院后進(jìn)行隨訪和評(píng)估評(píng)估指標(biāo)至少包括病死率、并發(fā)癥、NIHSS和mRS評(píng)分,以此了解診治效果,并為住院期間制定、改進(jìn)和完善診治方案提供依據(jù)(專(zhuān)家共識(shí),A級(jí)推薦)。

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