每年的3月8日是國(guó)際婦女節(jié)，在此節(jié)日之際，關(guān)注我國(guó)乙肝女性的健康及其妊娠問(wèn)題仍需要我們的一份力量。下面我們一起來(lái)討論乙肝女性如何安全妊娠、抗病毒治療期間的患者是否可以妊娠以及如何提高HBV母嬰阻斷成功率。

　　乙肝女性如何安全妊娠？

　　哪些情況，不建議近期妊娠？

　　乙肝母親出現(xiàn)下列情況，不建議近期妊娠：

　　（1）肝功能異常的患者，不建議妊娠。妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，如妊娠期母體出現(xiàn)免疫耐受，可能導(dǎo)致乙肝病毒載量升高；母體新陳代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟完成等，這些因素可加重原有肝病的負(fù)擔(dān)。

　?。?）疾病進(jìn)展比較嚴(yán)重，如已經(jīng)進(jìn)展為失代償肝硬化，發(fā)生門脈高壓、肝性腦病、食道靜脈曲張破裂出血等肝硬化并發(fā)癥，則不可妊娠；如果化驗(yàn)指標(biāo)和超聲影像均提示肝內(nèi)存在不良病變，也不可妊娠。

　　實(shí)際臨床情境中，乙肝母親妊娠問(wèn)題更加復(fù)雜多變，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查，并接受肝病?？漆t(yī)生的診療與護(hù)理。

　　乙肝女性安全妊娠指標(biāo)解讀

　　針對(duì)乙肝女性進(jìn)行肝功能、乙肝五項(xiàng)、病毒載量（HBV-DNA）、超聲等檢查，評(píng)估患者的肝功能狀況及病毒復(fù)制情況。

　　如果檢測(cè)結(jié)果顯示e抗原陰性、肝功能正常（ALT水平≤35U/L）、HBV-DNA檢測(cè)不到或處于低復(fù)制水平載量，可以妊娠；如果檢測(cè)結(jié)果顯示e抗原陽(yáng)性、HBV-DNA高復(fù)制（比如高于106），可以初步判斷，此時(shí)妊娠有可能發(fā)生母嬰傳播，但如果患者的肝功能是正常的，也可以懷孕。雖然病毒載量比較高，會(huì)增加胎兒宮內(nèi)感染的幾率，但只要在孕期加強(qiáng)對(duì)病毒量、肝功能的監(jiān)測(cè)，酌情選擇藥物進(jìn)行規(guī)范的母嬰阻斷治療，還是可以提高HBV母嬰阻斷[3]。

　　抗病毒治療期間是否可以妊娠？

　　目前上市的抗乙型肝炎病毒藥物有2種，即干擾素α（普通和聚乙二醇化干擾素）和5種核苷（酸）類似物，后者包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LDT）和替諾福韋酯（TDF）。干擾素的抗病毒療效有限，核苷（酸）類藥物需要長(zhǎng)期治療，僅有大約20%的HBeAg陽(yáng)性患者在不到5年的治療期間可實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，12%達(dá)到持續(xù)病毒抑制而停藥。這就意味著大部分接受治療的育齡女性有可能需要在治療期間懷孕[4]。

　　慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[1]指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者：

　　如應(yīng)用干擾素α治療：建議終止妊娠。因?yàn)楦蓴_素對(duì)胚胎發(fā)育有不良影響，所以建議必須停藥、而且要等到停藥6個(gè)月以上再懷孕。

　　如應(yīng)用口服核苷(酸)藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物（替比夫定或替諾福韋）或拉米夫定，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可繼續(xù)治療；若應(yīng)用的是妊娠C級(jí)核苷類藥物（恩替卡韋或阿德福韋酯），在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用妊娠B級(jí)藥物繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。

　　如何提高HBV母嬰阻斷成功率？

　　免疫耐受期妊娠患者血清HBVDNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，母親有效的抗病毒治療及新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。乙肝病毒的母嬰傳播有三條途徑：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播。

　　母親有效抗病毒治療

　　HBVDNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素。HBVDNA水平較高（＞106IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。近年有研究顯示，對(duì)這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用口服抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBVDNA水平降低，進(jìn)一步提高母嬰阻斷成功率[5]。80%以上的宮內(nèi)傳播發(fā)生在妊娠晚期。這是因?yàn)槿焉镏型砥?，隨著胎兒的生長(zhǎng)，胎膜變薄，毛細(xì)血管膜通透性增高，胎盤屏障減弱，乙肝病毒容易突破胎盤屏障，感染胎兒。宮內(nèi)感染的發(fā)生率與母親體內(nèi)HBVDNA水平有關(guān)。HBVDNA大于106IU/ml的母親宮內(nèi)感染率較高，母嬰阻斷失敗率大約10%～20%。近年來(lái)，已有許多研究證實(shí)妊娠晚期（妊娠28周以后）服用替諾福韋、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母親血清HBVDNA水平，提高HBV母嬰阻斷成功率，使HBVDNA高復(fù)制母親所生寶寶的母嬰阻斷失敗率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎兒的發(fā)育已經(jīng)成熟，藥物不會(huì)引起胎兒器官發(fā)育缺陷[4]。

　　因此，近些年來(lái)許多國(guó)家或地區(qū)的乙肝指南均建議：HBVDNA高復(fù)制（HBVDNA大于106IU/ml）的乙肝母親可在妊娠第24～28周開(kāi)始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定進(jìn)一步提高乙肝母嬰阻斷成功率，產(chǎn)后1～3個(gè)月可酌情停藥，并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)。因此，如果考慮到這些藥物的應(yīng)用對(duì)于母親和胎兒所帶來(lái)的收益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，乙肝病毒感染的育齡婦女可以“在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下”使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替諾福韋酯（TDF）治療期間生育。

　　本次醫(yī)保目錄新增了替諾福韋酯、拉米夫定和替比夫定用于阻斷母嬰傳播方面的準(zhǔn)入，對(duì)預(yù)防乙型肝炎母嬰傳播意義重大。拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）三種藥物在治療和安全性方面各有利弊[4]：

　　新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防

　　主動(dòng)+被動(dòng)(乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白)聯(lián)合免疫方法是目前公認(rèn)的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效的措施，而且早被我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦[1]。

　　主動(dòng)母嬰阻斷措施：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1和6個(gè)月程序，即出生接種第1針疫苗后，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第1針乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)，越早越好[1]。

　　被動(dòng)母嬰阻斷措施：HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10ug重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷率。