中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）指出，復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴）常釋劑具有起效快的特點(diǎn)，而控釋劑維持時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，但起效慢、生物利用度低。在使用時(shí)，尤其是2種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上已有控釋劑型，2015年，美國(guó)FDA也批準(zhǔn)了緩釋膠囊制劑。針對(duì)緩釋卡比多巴/左旋多巴的應(yīng)用問(wèn)題，國(guó)外的11名運(yùn)動(dòng)障礙專(zhuān)家完成了一份共識(shí)，以幫助醫(yī)生在臨床上對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行優(yōu)化管理。

　　左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑，如卡比多巴的組合，作為帕金森?。≒D）患者多巴胺缺乏的替代療法已經(jīng)引入了半個(gè)世紀(jì)，而時(shí)至今日，這種療法仍然是最有效的口服治療之一。然而，卡比多巴/左旋多巴（CD/LD）速釋劑中，左旋多巴的血漿半衰期僅為1.5小時(shí)左右，使得治療藥物濃度難以維持，并且可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。為了快速達(dá)到左旋多巴的治療濃度，并且維持更長(zhǎng)的藥效，CD/LD緩釋劑應(yīng)運(yùn)而生。

　　臨床實(shí)踐中的劑量轉(zhuǎn)換

　　臨床實(shí)踐中使用研究中的劑量轉(zhuǎn)換方案可能并不切實(shí)際，大約60%的患者在初始方案中需要使用比研究中更高的藥物劑量。因此，基于臨床實(shí)際情況，制定緩釋CD/LD的給藥方案是很重要的。

　　無(wú)癥狀波動(dòng)的患者

　　對(duì)于早期的PD患者而言，基本上所有左旋多巴制劑都是有效的，而這些制劑的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)尚未經(jīng)過(guò)實(shí)證研究。對(duì)于容易錯(cuò)過(guò)速釋CD/LD給藥的患者，以及多巴胺激動(dòng)劑不耐受的患者，轉(zhuǎn)換為緩釋制劑可能是合理的。

　　早期出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙

　　隨著患者病情出現(xiàn)進(jìn)展，以下幾種具有臨床數(shù)據(jù)支持的方案可供選擇：增加速釋CD/LD劑量，縮短給藥間隔，或添加MAO-B或COMT抑制劑。而從速釋劑型轉(zhuǎn)為緩釋劑型則是一種較為新穎的選擇。

　　如果選擇緩釋劑型，這種方案可能需要保證峰值左旋多巴血漿水平的產(chǎn)生，類(lèi)似于患者以前的治療模式，從而提供給患者類(lèi)似于“開(kāi)”期的效果。與速釋劑型相比，緩釋劑型的左旋多巴水平峰值是其30%左右，因此緩釋劑型的使用劑量需要達(dá)到速釋劑型的大約3倍才能達(dá)到這一峰值。

　　不過(guò)如果這樣給藥，雖然血藥濃度峰值問(wèn)題可以滿足，但總劑量也會(huì)加倍。與既往治療相比，緩釋制劑的初始日劑量將大致翻一番。一般的想法是，將患者每日左旋多巴的劑量相加，將該總數(shù)乘以2，并將結(jié)果除以預(yù)期的緩釋制劑給藥方案中每日給藥的次數(shù)，得出的結(jié)果便是初始的轉(zhuǎn)換劑量。

　　如果患者正在使用恩他卡朋，由于該藥可以使左旋多巴的生物利用度增加，劑量可以相應(yīng)地調(diào)整。多巴胺激動(dòng)劑和MAO-B抑制劑可以繼續(xù)使用，至少在最初換藥的時(shí)候可以繼續(xù)。對(duì)于仍然有“關(guān)”期癥狀的患者，可以增加緩釋制劑的初始給藥劑量，或減少劑量間隔，具體如何操作主要取決于患者是否存在運(yùn)動(dòng)障礙。

　　存在劑末現(xiàn)象，且有運(yùn)動(dòng)障礙

　　患者的“關(guān)”期可以與“開(kāi)”期和棘手的運(yùn)動(dòng)障礙交替發(fā)作，“關(guān)”期可能可以預(yù)測(cè)，也可能不可預(yù)測(cè)。因此，使用小于患者先前治療時(shí)的左旋多巴血藥濃度峰值可能是可取的。無(wú)論給藥頻率是否改變，患者使用緩釋劑型的劑量應(yīng)該是既往速釋劑型的2倍至2.5倍，而不是上文中提到的3倍。

　　例如，如果以往患者使用200mg的CD/LD速釋劑，每日6次，并且在每次給藥前1小時(shí)出現(xiàn)“關(guān)”期，給藥前半小時(shí)出現(xiàn)可以預(yù)測(cè)的運(yùn)動(dòng)障礙，那么患者的初始緩釋制劑劑量應(yīng)該為1200mg的兩倍，即每日2400mg。

　　接下來(lái)便是如何把這一總劑量分成幾次使用的問(wèn)題。如果給藥次數(shù)較少，則仍然可能導(dǎo)致峰值劑量運(yùn)動(dòng)障礙，不能充分地彌合患者的“關(guān)”期。因此給了更好地緩解癥狀，可以多次給藥，或者每日給藥總劑量不變，但增加早晨第一次給藥的劑量。此外還有一種保守的做法是，僅將早晨的用藥轉(zhuǎn)為緩釋制劑，當(dāng)緩釋制劑的藥效開(kāi)始下降時(shí)，給予速釋制劑，隨后通過(guò)患者對(duì)早上給藥的響應(yīng)情況逐漸換藥。

　　無(wú)論使用哪一種策略，雖然降低給藥頻率有助于提高患者的依從性，也可以將給藥時(shí)間與進(jìn)餐時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，以減少藥物與膳食蛋白質(zhì)吸收的競(jìng)爭(zhēng)，但主要的目標(biāo)不是顯著降低給藥頻率，而是提高血藥濃度的波谷，降低波峰，使患者的運(yùn)動(dòng)癥狀最小化，減輕峰值劑量運(yùn)動(dòng)障礙。

　　毫無(wú)疑問(wèn)的是，對(duì)于患者病情復(fù)雜、癥狀波動(dòng)不可預(yù)測(cè)的患者，是最難轉(zhuǎn)為緩釋劑型的一類(lèi)。對(duì)于這類(lèi)患者，治療的目標(biāo)是盡可能通過(guò)經(jīng)口服藥達(dá)到維持癥狀的目的。目前認(rèn)為，對(duì)于這類(lèi)患者，最好的策略是每天早上或每天晚上給予一次CD/LD緩釋制劑，以實(shí)現(xiàn)良好的反應(yīng)為目標(biāo)，同時(shí)與速釋制劑相比較，觀察藥效的持續(xù)情況。

　　對(duì)于使用多于一種左旋多巴制劑的患者，更換劑型是否可以維持患者的癥狀仍然存在分歧，有一種觀點(diǎn)是將緩釋制劑摻入速釋制劑中給藥，但并沒(méi)有足夠證據(jù)支持。

　　患者教育

　　對(duì)于所有轉(zhuǎn)換劑型的患者，明確的患者教育是必不可少的。雖然人們期望著可以減少給藥次數(shù)，但患者及其護(hù)理者應(yīng)當(dāng)明確，最主要的目標(biāo)是維持更為穩(wěn)定的左旋多巴臨床反應(yīng)。緩釋制劑有助于將持續(xù)作用時(shí)間從1.5小時(shí)延長(zhǎng)至數(shù)小時(shí)，并且填補(bǔ)“關(guān)”期，減緩藥物濃度的波動(dòng)。

　　此外患者應(yīng)當(dāng)理解，初始的給藥方案是基于對(duì)最佳療效的估算而制定的，使用過(guò)程中可能需要?jiǎng)┝空{(diào)整。為了便于優(yōu)化用藥方案，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者如何對(duì)“關(guān)”期和運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別。此外，可以要求患者自行報(bào)告在初始劑量水平下“開(kāi)”期的持續(xù)時(shí)間，以及是否出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。臨床醫(yī)生和應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者做出此類(lèi)反饋，并準(zhǔn)備好做出相應(yīng)的處理。

　　要點(diǎn)總結(jié)

　　CD/LD的緩釋劑型可以延長(zhǎng)藥物的釋放時(shí)間，從而快速達(dá)到并維持治療劑量?；谂R床經(jīng)驗(yàn)，可以引導(dǎo)患者從速釋劑型轉(zhuǎn)為緩釋劑型。

　　制定初始的換藥方案時(shí)，可以將準(zhǔn)備轉(zhuǎn)換的速釋劑每日劑量加倍，并將其分為幾次給藥，以減輕患者的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。

　　在調(diào)藥過(guò)程中，為了進(jìn)一步優(yōu)化方案，可能需要進(jìn)行調(diào)整。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者及其護(hù)理人員做出反饋。