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尋找真兇:這名患者的偏頭痛為何突然加重?

2017-03-04 來源:醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:35歲女性,既往有偏頭痛病史,在過去的2周內(nèi)出現(xiàn)加重。患者的頭痛部位主要在枕部,并且伴有視力模糊、畏光、雙手刺痛,以及眼前發(fā)作性出現(xiàn)圖像和閃光感?;颊叩念^痛性質(zhì)類似于既往的偏頭痛發(fā)作,但圖像和閃光感是近期新出現(xiàn)的。

  當(dāng)既往有偏頭痛病史的患者出現(xiàn)頭痛發(fā)作的類型和頻率改變時,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對患者是否合并有新的疾病保有警覺。本文介紹了一例既往長期偏頭痛并于近期加重的病例,經(jīng)過一系列檢查后,果不其然,患者的腦內(nèi)出現(xiàn)了新的病灶。

  35歲女性,既往有偏頭痛病史,在過去的2周內(nèi)出現(xiàn)加重?;颊叩念^痛部位主要在枕部,并且伴有視力模糊、畏光、雙手刺痛,以及眼前發(fā)作性出現(xiàn)圖像和閃光感?;颊叩念^痛性質(zhì)類似于既往的偏頭痛發(fā)作,但圖像和閃光感是近期新出現(xiàn)的。

  患者此前曾因垂體腺瘤接受過MRI檢查,偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)枕葉存在囊性腫塊,當(dāng)時考慮為先天性病變或蛛網(wǎng)膜囊腫,醫(yī)生推薦其定期復(fù)查?;颊咴诤槎祭归L大,12歲以前住在叢林中,隨后搬到美國。

  病情評估與管理

  體格檢查中發(fā)現(xiàn),患者雙眼存在顯著的部分視野缺損,缺損位置位于左顳象限周邊,即部分同側(cè)偏盲。復(fù)查MRI,顯示患者右側(cè)枕葉一囊性病變,并可見頭節(jié),病灶周圍可見片狀水腫。

  神經(jīng)系統(tǒng)的囊性病灶鑒別診斷包括蛛網(wǎng)膜囊腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、惡性腫瘤等等,但由于本例患者影像學(xué)檢查中可見頭節(jié),因此首先考慮腦囊蟲病。雖然患者的囊蟲抗體檢測結(jié)果為陰性,不過陰性的結(jié)果并不足以排除這種診斷?;颊叩挠跋駥W(xué)檢查結(jié)果和臨床癥狀特點(diǎn)足以支持其腦囊蟲病的診斷。

  患者接受了阿苯達(dá)唑治療,劑量為400mgbid,共治療10天,以及潑尼松1mg/kg/天,持續(xù)10天,隨后逐漸減量。由于腦囊蟲病常引起癲癇發(fā)作,因此同樣給予患者左乙拉西坦治療,1000mgbid,持續(xù)6個月,以預(yù)防癲癇發(fā)作。

  2個月后,患者接受了MRI復(fù)查,顯示病情得到改善(圖2)?;颊叩募毙陨窠?jīng)病學(xué)癥狀和體征已經(jīng)得到緩解,但患者仍然有慢性偏頭痛。隨后患者停止了左乙拉西坦的治療,此后并未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3年后,患者由于偏頭痛再次查MRI,顯示腦囊蟲病病灶已基本愈合。

  腦囊蟲病與偏頭痛

  腦囊蟲病是由寄生蟲(主要是豬肉絳蟲)引起的一類疾病,由于經(jīng)口攝入了被囊蟲或蟲卵污染的未煮熟的豬肉而引起。由蟲卵釋放的六鉤蚴在宿主體內(nèi)遷移,并在終端器官內(nèi)形成包囊。神經(jīng)影像學(xué)檢查可以顯示出4個階段的囊腫:活幼蟲伴小泡狀結(jié)構(gòu),變性幼蟲伴膠狀結(jié)構(gòu),肉芽腫伴囊壁增厚,鈣化。

  對于居住在高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的患者,如亞洲、中美洲、南美洲、撒哈拉以南非洲地區(qū),當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損,或者偏頭痛的嚴(yán)重程度出現(xiàn)進(jìn)展時,應(yīng)當(dāng)將腦囊蟲病納入到鑒別診斷中。被囊包裹的幼蟲可以在數(shù)年內(nèi)不引起患者的癥狀,但可以引起腦水腫,常常導(dǎo)致癲癇發(fā)作。

  囊尾蚴抗體的血清學(xué)試驗(yàn)可以證實(shí)急慢性感染的存在,或者表明患者對治療產(chǎn)生了免疫應(yīng)答,但血清學(xué)檢測對于只有單一病灶或鈣化病灶的患者靈敏度有限。因此,陰性結(jié)果并不能排除感染的診斷,并且單一病灶或鈣化病灶患者更可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

  目前的治療指南推薦使用阿苯達(dá)唑400mgbid加地塞米松或潑尼松龍,以減少囊腫的數(shù)目,防止病灶發(fā)展導(dǎo)致癲癇發(fā)作。此外,阿苯達(dá)唑聯(lián)合吡喹酮(50mg/kg/天)比單獨(dú)應(yīng)用阿苯達(dá)唑,可以殺死更多囊灶,對于超過2個囊灶的患者應(yīng)當(dāng)考慮此種治療方案。

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