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吳一龍教授:原創(chuàng)共識發(fā)布,推進免疫治療規(guī)范應用

2017-03-04 來源:中國醫(yī)學論壇報今日腫瘤  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在壓軸的一章中,本屆大會執(zhí)行主席、廣東省肺癌研究所、廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授以“免疫治療:混沌、曙光、探索”為題,對整場大會進行了總結,介紹了會前所進行的中國肺癌高峰論壇網(wǎng)絡調查問卷結果,并根據(jù)結果總結出主要的幾大問題,發(fā)布了與之相關的5項共識。

  2017年3月3日,第十四屆中國肺癌高峰論壇在廣州召開。本屆大會以“精準與聯(lián)合:共譜免疫治療新樂章”作為主題,分為四個篇章,分別為:肺癌免疫治療應用篇、肺癌免疫治療探索篇、肺癌免疫治療2.0展望篇及肺癌免疫治療共識篇。

  在壓軸的一章中,本屆大會執(zhí)行主席、廣東省肺癌研究所、廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授以“免疫治療:混沌、曙光、探索”為題,對整場大會進行了總結,介紹了會前所進行的中國肺癌高峰論壇網(wǎng)絡調查問卷結果,并根據(jù)結果總結出主要的幾大問題,發(fā)布了與之相關的5項共識。

  正本清源,強調肺癌免疫治療的狹義概念

  什么是肺癌的免疫治療?

  之所以提出這一問題,在于目前臨床醫(yī)生及患者均對肺癌免疫治療概念存在一定程度的誤讀、誤解與誤用。吳教授表示,如果要精準地開展免疫治療,使其能真正惠及患者,那么首要的任務就是正本清源,明確肺癌免疫治療的定義。

  吳教授介紹,廣義的免疫治療包括作用于免疫系統(tǒng)本身的主動免疫及以免疫機制為基礎直接作用于腫瘤的被動性免疫(過繼性)治療。目前所指的肺癌免疫治療,特指免疫檢查點(check-point)抑制劑[包括:細胞毒T淋巴細胞抗原-4(CTLA-4)或程序性死亡受體1(PD1)抑制劑及程序性死亡受體配體-1(PD-L1)抑制劑]治療,為調節(jié)T細胞功能的主動免疫。

  根據(jù)現(xiàn)有的國際及國內臨床證據(jù),為了避免誤導,大會形成了第一條共識:

  目前肺癌的免疫治療特指check-point抑制劑治療

  謹慎選擇,強調有選擇地使用免疫治療

  Check-point抑制劑能否用于驅動基因陽性的肺癌?

  2015年的肺癌論壇中,吳教授率先將肺癌分為“聰明的”及“愚蠢的”。在本次大會上,吳教授結合近期研究結果,將“聰明與愚蠢”的肺癌概念進行“升級”。吳教授將驅動基因驅動的的肺癌定義為“愚蠢的”,而將“驅動基因不明”的肺癌定義為聰明的。根據(jù)目前已有的研究數(shù)據(jù),免疫治療(PD1/PD-L1抑制劑)在EGFR突變(愚蠢的肺癌)的患者中并無顯著獲益。

  根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù),為了指導臨床明智地使用免疫治療,避免因盲目使用而導致的經濟、資源及人力的浪費,大會形成了第二條共識:

  Check-point抑制劑目前不推薦用于驅動基因陽性的患者

  合理篩選,優(yōu)化治療效價比,為患者提供最合適的抗腫瘤治療

  免疫治療,選擇還是不選擇患者?

  對于“如何有效篩選出能夠從免疫治療獲益的人群”以及“PD-L1的表達水平能否預測患者療效”這些問題,學界一直未能形成定論。

  2017年1月19日,《自然》(Nature)雜志發(fā)表的一篇綜述,提出了一種全新的免疫腫瘤分類,以腫瘤為中心,將其分為三種表型,分別為免疫炎癥型(theinflamedphenotype)、免疫豁免型(immune-excludedphenotype)及免疫沙漠型(immune-desertphenotype)。這一新的分型為臨床根據(jù)免疫治療篩選患者帶來了希望。而目前對于肺癌免疫治療,最常用的療效預測物仍是PD-L1的表達水平。然而,由于技術上的局限,PD-L1表達水平在臨床應用中存在以下技術陷阱:①試劑的敏感性和結果的解釋;②標本的量和質(保存時間和方法);③某些腫瘤僅表現(xiàn)為小灶性PD-L1表達;④鱗癌和非鱗癌存在很大的不同;⑤腫瘤細胞或微環(huán)境(如T細胞)PD-L1的不同意義;⑥免疫系統(tǒng)的動態(tài)變化:PD-L1空間和時間表達的異質性。

  另一方面,治療效價比(cost-effectiveness),即抗腫瘤治療的價值,在學界內的關注度逐年增長。從2014年開始到去年,ASCO和ESMO都提出了腫瘤藥物治療的“價值框架評分系統(tǒng)”。這一系統(tǒng),不單單只評估抗腫瘤治療的療效,而是結合多維因素(包括患者經濟能力、個人意愿、醫(yī)療保險覆蓋情況等),聚焦治療的綜合價值,力求為患者提供“最適治療”。而日本與美國的資料顯示,對于免疫治療的cost-effectiveness顯示,對患者不加選擇時,治療獲益<20%,而進行選擇后,治療獲益可達約49%。

  因此,綜合考慮肺癌的最新免疫分型、免疫標志物檢測的技術陷阱及免疫治療的cost-effectiveness,大會形成了第三條共識:

  選擇患者能更好滿足腫瘤治療價值策略

  敲響警鐘,免疫治療相關的毒性事件不容小覷

  我們熟悉免疫治療的毒副作用了嗎?

  近年來,由于免疫檢查點抑制劑在療效方面取得的驕人成績,其在安全性方面的隱憂并未得到足夠關注。根據(jù)已發(fā)布的研究,免疫治療導致的相關性不良事件(AE)可發(fā)生于人體各個部位。另外,一小部分患者接受免疫治療后甚至會出現(xiàn)腫瘤加速進展的現(xiàn)象,即患者在免疫治療后的腫瘤生長率是治療前的兩倍以上,被稱為HyperProgressiveDisease(HPD)。而且,還有罕見的靜坐不能(Akathisia),危險性極高的致死性心肌炎、急性間質性肺炎及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等,均值得臨床警惕。

  因此,結合現(xiàn)有關于免疫治療不良反應的數(shù)據(jù),大會形成了第四條共識:

  需高度重視Check-point抑制劑的毒副作用,對于PS-2,高齡(>65歲)的肺癌患者需慎用

  迎擊耐藥,防患未然

  免疫治療可能出現(xiàn)耐藥嗎?

  免疫治療的耐藥,目前被分為3大類:①原發(fā)耐藥(primaryresistance);②適應性耐藥(adaptiveimmuneresistance);③獲得性耐藥(acquiredresistance)。另外,exhaustedT細胞的表觀遺傳穩(wěn)定性限制了PD1抑制劑的治療持久性。

  面對耐藥困境,吳教授指出,應該積極探索可能克服耐藥的策略。對此,吳教授也提供了以下思路:①探索其他可替代的標志物;②探索從單一標志物到多個標志物聯(lián)合的綜合評價的可能;③建立中國患者數(shù)據(jù)庫,提供高質量的臨床證據(jù);④進一步探索免疫聯(lián)合治療策略;⑤探索基于PD-L1表達即腫瘤浸潤性淋巴細胞狀態(tài)制定治療策略。

  綜上,大會形成第5條共識:

  需探索克服免疫治療耐藥的策略

  在演講最后,吳教授對共識進行了總結。

  《中國醫(yī)學論壇報》編輯在會后針對共識對吳教授進行了現(xiàn)場采訪,并將吳教授的訪談內容整理成文,以饗讀者。

  請您為我們簡要介紹此次關于免疫治療共識發(fā)布的背景。

  吳一龍教授

  首先,需要理清,共識與指南存在區(qū)別,指南的制定對證據(jù)的要求很高,而在高質量證據(jù)較為有限時,則可通過領域內的專家和學科帶頭人的臨床經驗,針對具體臨床問題,進行討論、爭鳴,最后形成共識,以規(guī)范臨床治療或改變臨床實踐。

  追溯免疫治療的歷史,近幾年隨著免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn),發(fā)展呈“燎原之勢”,但我們前幾年大會的主題均未選擇免疫治療,原因就在于,相關的研究證據(jù)太少,討論時機還未成熟。但今年,隨著國際數(shù)項重磅免疫研究數(shù)據(jù)的發(fā)布,引發(fā)了臨床實踐的變革,而且,目前我國國內有十幾項免疫治療相關的研究正在進行,將為我們提供出有力的數(shù)據(jù),進一步規(guī)范臨床。因此,我們將免疫治療選為本次大會的主題,同時也調研免疫治療相關的疑惑,開展網(wǎng)絡問卷調查,明確臨床現(xiàn)存的問題,集合國際資料及國內經驗,寫成共識,以防止臨床不良習慣的形成。遺憾的是,我們目前尚缺乏本國患者的數(shù)據(jù),因此,此次只能集結專家學者的經驗,形成共識。但毋庸置疑,這5項共識,都將對臨床產生重大影響。

  國際上是否有類似共識?此次大會發(fā)布的5項共識的主要特色是什么?

  不,此次中國肺癌論壇上形成的這5項共識是完全原創(chuàng)的!我們立足于我國患者及臨床醫(yī)生的需求,以解決臨床問題出發(fā),在參考國際重磅研究的數(shù)據(jù)基礎上,結合自身應用經驗,形成了這5項共識。

  這5項共識,第一項理清肺癌免疫治療的概念,防止臨床誤用;第二項建議有選擇地使用免疫治療,以實現(xiàn)對其的“明智選擇”;第三項結合抗癌治療效價比,以患者為中心,關注治療的整體價值;第四項則提醒臨床警惕免疫治療的毒性事件;第五項針對免疫治療耐藥提出對策??梢哉f,這5項共識都可能對臨床產生革命性影響。

  針對共識,您未來的計劃有哪些?

  此次共識只選擇了證據(jù)支持比較豐滿的幾項免疫治療中的問題制定了共識。然而,免疫治療作為一項近年來新興的療法,其在臨床實踐中仍存在諸多“未解之謎”。我們希望,隨著免疫治療相關研究的不斷開展,數(shù)據(jù)的不斷豐滿,以及我國患者數(shù)據(jù)的補充,我們能解開更多的免疫治療的“謎題”,制定相關共識或指南,規(guī)范臨床,真正的惠及患者。

  另外,對于抗癌治療的效價比問題,也將是我們未來工作的一個主要方向。在ASCO和ESMO都提出了腫瘤藥物治療的“價值框架評分系統(tǒng)”,我們CSCO也計劃能在未來推出適合我國國情的評價抗癌治療效價比評價系統(tǒng)。但必須指出的是,制定這一評價體系是一項極為復雜的工作,需要極大的時間及精力、物力及人力支持,因此不能操之過急。

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